《臨床技術操作規范》消化內鏡分冊-預覽頁

　

【正文】 (6)術前常規檢查各項器材是否齊備。.囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插人食管。依次順序全面觀察，應用旋轉鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、貓液、蠕動及內腔的形狀等。攝影應在觀察完畢、活檢前進行。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區取1塊以上標本，立即放入試劑盒內測試。涂片結束后立即放在95%乙醇中固定送檢。，可進食溫的流質至半流質。 不如食管穿孔嚴重，須抗生素及手術縫合治療。根據當時心臟情況，應予以相應的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復蘇術等。 【適應證】 ； 、便秘、腹痛、腹脹； ； ； ； ； ；，為了除外其他部位有無伴發性病變； ；； ，大腸息肉摘除后隨訪； 。；；、衰弱、嚴重腹痛、低血壓者，最好待病情穩定后再行結腸鏡檢查；?，F在有更簡便的清腸方法，可根據不同要求按說明書使用。 ，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則要退拉一下再找腔。若插人仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導支點和阻力的產生。 ，但重點應在抵達盲腸后退鏡時進行，應按先近端后遠端的順序進行。通常放在患者的頭部上方。（二）縮短腸管與取直鏡身在內鏡插入過程中，保持內鏡鏡身呈相對直線狀態，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內鏡，這是結腸鏡得以順利插入的基本要領。在結腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。當穿過腸壁的皺褶后，向管腔走行的方向稍稍旋轉內鏡，即可插入前方的腸管。三. 操作注意事項在插入過中應始終記送氣不要過量，送氣過量會使腸過度擴張，導致腸管彎曲的部位形成銳角，并且送氣過多會引起腸管擴張給患者帶來痛苦，致使腸管縮短操作困難。送氣量只要能達到使醫生從粘膜皺襞方向判斷出腸管的走向的程度即可。10min后即可離去。腹腔外穿孔一般不須手術，予以禁食補液，抗感染治療，1～2周后穿孔會自行愈合，腹膜后及皮下氣腫可自行吸收。 結腸鏡檢查對心血管影響極其輕微，原有嚴重冠心病或心律失常者應慎重施行。 【禁忌證】 ； ； 、肺、腎、肝及精神病患者； ； 。 ( 4)患者穿著要適合于x線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著織物等。若為小兒，則由麻醉師協助行麻醉下ERCP。(3)常規造影用氣囊導管及導絲。(7)x線透視及攝影裝置，傳統胃腸鋇餐檢查的x線機也可用于ERCP，但最好使用能定點攝像、數字式x線設備，并配有高分辨率的監視器，檢查床可向兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯臥位。將內鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉，將胃內彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內鏡頭端一般距切牙55～60cm，X線下可見內鏡走行呈“倒7字”形。 插管前應先以造影劑排凈導管內的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。 (2)胰管造影：導管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插人，易進人胰管。但并發癥發生率較高，應由有經驗的醫師操作。插管時，內鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導絲插管；②乳頭成形術后：膽管十二指腸吻合術后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導管造影，遙免因開口過大致造形劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；③乳頭部病變：正常結構已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應先造影再取活檢，防止出血形響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應沿乳頭系帶尋找開口。 在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1~2 min排空，故胰管尾部充盈后應立即級片，報片時令患者屏住呼吸，盡量避開內鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內滯留時間比在胰管內長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在x線透視下膽總管、膽囊及肝內膽管顯形后即可攝片?！咀⒁馐马棥俊? ，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。 (1)為預防感染，造影后應常規使用廣譜抗生素2d。 (5)禁食期間常規補液。 %，一般發生于內鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭時，一旦發生應采取外科手術處理。超聲內鏡檢查 超聲內鏡(ultrasonic endascape)是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，一方面通過內鏡直接觀察腔內的形態改變，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道各層次的組織學特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的雙重診斷性能。 ~3人，術者操縱內鏡，助手操作超聲儀，術者必須翻練掌握一般消化道內鏡的技術和內鏡下逆行胰膽管造影術的操作要點，并具有一定的體表超聲經驗和超聲解剖知識。根據需要調節注人水囊內的水量以適合不同病變的檢查。 (3)不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。【并發癥】 發生率極低，主要由于胃內注水過多時變動思者體位所致，注水應少于500ml，術中變動體位前抽盡胃內注人水。 【禁忌證】 ，如嚴重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭； 、哮喘、呼吸衰竭； ，食管穿孔； ； 。 急診內鏡要求操作醫師有熟練的技巧和一定的臨床經驗，其助手和護理人員應配合默契，故都應接受嚴格的專業培訓。 (2)詳細收集病史，做必要的物理檢查。但中毒性巨結腸、腸梗阻、消化道穿孔者禁忌灌腸。 、細心，適當送氣、送水，邊觀察邊循腔進鏡，勿暴力強行通過。有明顯出血或新鮮血塊者，更應邊沖洗邊仔細觀察。 ，內鏡應常規到達十二指腸乳頭，注意該部有無出血，以免漏診膽道出血(如膽囊炎后膽囊小動脈瘤破裂)。色素內鏡檢查色素內鏡是內鏡下利用色素的一種檢查方法。 色素的投入途徑主要有兩種：在內鏡下直接噴灑的稱直接法；經口服色素后，再進行內鏡觀察的稱間接法。極少數病例仍可能具有過敏的危險，因此檢查前應了解患者過敏史。通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其粘度，用表面活性劑使附著于消化道管壁的粘液易于清洗。一般劑量無明顯不良反應，對食管糜爛及潰瘍病例，噴灑后可能有一定的胸骨后燒灼感。 (2)染色的內鏡像：正常食管粘膜染成褐色，呈褐色草席紋狀。 (toluidine blue)甲苯胺藍和亞甲藍一樣，吸收后呈變色反應性的藍色色素。一般用1%~2%的甲苯胺藍液，染食管全長需8~10ml。②癌組織的露出部，③上皮非典型增生；④再生上皮。對于病變表面被正常上皮覆蓋的部分及以上皮基底層為中心的病變，由于表面被正常上皮覆蓋，甲苯胺藍無染色效果，不能與正常粘膜鑒別。亞甲藍在胃鏡下直接噴灑(直接法)、主要用于胃粘膜腸上皮化生的檢查及對十二指腸潰瘍癱痕可疑病灶。 利用色素劑與消化道粘膜內物質的呈色反應進行觀察、鑒別的方法。 (2)尿素一酚紅法：是一種使幽門螺桿菌的感染及其分布可視化的色素內鏡檢查法。 【術前準備】術前半小時給予山莨菪堿10mg肌內注射?！静僮鞣椒俺绦颉肯劝瓷舷纼如R檢查方法找到出血原因，然后止血。內鏡直視下，于出血靜脈內及其周圍分別注射硬化劑，每次總量20~30ml。必要時可反復電凝止血。對組織深部的凝固作用小，對組織的侵襲也小，所以對壁薄的消化道出血、大面積粘膜面的彌漫性出血有效。小動脈破裂出血可經內鏡應用欽夾鉗夾住可見的血管或整個病灶作機械性止血，療效明顯。按便血程度分為三類:①慢性隱性出血，肉眼無便血，無臨床癥狀，僅糞便隱血陽性；②慢性顯性出血，肉眼能觀察到鮮紅、果醬色或呈黑色的糞便，但無循環障礙者；③急性大量出血便，鮮紅或暗紅色血便，伴重度貧血，出現低血壓或休克等循環障礙癥狀。 下消化道內鏡下局部止血措施與上消化道出血相同，包括內鏡下噴灑止血藥物、硬化劑注射、電凝、激光光凝、微波熱探頭和鈦夾鉗夾止血。食管靜脈曲張以內鏡下硬化劑、組織粘合劑注射和皮圈結扎曲張靜脈等治療為主。 (1)插入了三腔雙囊管和胃管者最好反復沖洗胃腔，直至洗 出液轉清。(5)第一次做硬化劑或皮圈結扎者或靜脈滴注降門脈壓藥物，以后可酌情應用。劑量：靜脈外每點lml，更適用用于胃底靜脈。 (3)外套管法：胃鏡常規檢查后沿胃鏡插入外套管。 包括單發皮圈結扎器和多發連續結扎器(有五環、六環)。 (1)內鏡前端套扎環正面接觸曲張的靜脈，即行吸引器負壓吸引，直至內鏡視野呈一片紅色，表明曲張靜脈已完全入環，然后推出皮圈結扎曲張靜脈，依次結扎其他曲張脈，在同一平面同時結扎幾根，有可能發生術后狹窄。嚴禁僅在出血點上方，即出口側進行結扎。 (3)再次注射和結扎應間隔10~14d，即待注射后潰瘍已愈合或結扎皮圈已脫落后進行。 可用相應藥物治療。 本節重點介紹高頻電凝電切術。 ，能耐受內鏡檢查及治療者； ，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應＜2cm； ； ； 。 (3)大腸息肉患者術前按結腸鏡術前準備，忌用甘露醇導瀉，以免腸道內有易燃氣體產生，導致通電時爆炸。 檢查高頻電流發生器，確認功能正常，將電切套圈器與高頻電流發生器連接，腳踩通電踏板，再將電切套圈器與電極板上的濕肥皂短暫接觸，見有火花放電現象，即說明性能正常，可以進行操作。 ，并緊密捆綁于患者左大腿外側或與左臀部緊密接觸。在內鏡直視下，在靠近息肉處張開圈套，將息肉套人圈套器內。、穿孔等并發癥后，用三爪鉗、圈套器或網籃撈取息肉，連同內鏡一并退出。大出血者可出現休克，內科及內鏡治療無效，應緊急外科手術控制出血。電灼傷一般僅表現為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應予以重視。胃腸道息肉電切術后一般常規應用H2受體阻滯藥或質子泵抑制藥（PPI）及胃粘膜保護藥。大腸息肉電切術偶爾可發生腸道氣體爆炸。 圈套器應套在蒂中部或在離根郎3一5mm處緊縮圈套器。 。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚靜脈麻醉。一旦有并發癥出現，及時處理。、體弱或不能耐受手術或拒絕手術的早期癌，條件可適當放寬，或分次切除?！静僮鞣椒俺绦颉? 插入帶有專用透明帽的內鏡，確定病灶范圍后，于病灶基底部多點注射生理鹽水，1：10000腎上腺素生鹽水或高滲鹽水，使病變處粘膜呈丘狀隆起。 確認病灶有無出血。＞＜ ，要求癌組織邊緣距切除邊緣最短距離＞2mm。 ，按潰瘍病治療4~6周，幽門螺桿菌(HP)陽性的早期胃癌患者應根治HP。 (1)上消化道：術后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫源性狹窄(憩室切除術后、鏡下粘膜切除術后、食管靜脈曲張硬化劑治療后、放療后瘢痕狹窄)、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥。 【禁忌證】、嚴重心律失常、嚴重心肺功能不全；；；。(4)導引鋼絲(5)擴張器①SavaryGuiland擴張器（Bougie）：一套擴張器7根，直徑分別為5mm、7mm、9mm、11mm、14mm、15mm的探條和1根導絲，每根探條長70cm，為頭端圓錐形的中空性探條。循導絲插入導管長度90cm，氣囊長度為10cm，氣囊直徑有30mm、35mm和40mm三種。帶膜或不帶膜內支架:自膨式支架由欽鎳合金制成，術前將其壓縮在直名、頗亦的外套管內，導人器和支架裝為一體。 (2)支氣管鏡檢查(必要時)：有無氣管或支氣管狹窄，狹窄部位及長度。、解痙藥注射。(3)X絲透視下導絲通過狹窄部位1520cm。(6)如推進阻力不大，可一直更換到15mm直徑的探條。 2. Rigifiex ABD擴張器治療賁門失弛緩癥 該氣囊不能通過活檢鉗孔，操作時先置入導引鋼絲，可在X線透視下或內鏡監視下進行。(3)在胃鏡監視下調整氣囊位置，使氣囊中段騎跨于賁門處。 (7)再次內鏡觀察擴張情況并確定有無并發癥。在胃鏡監視下觀察支架膨脹情況，約l0min后支架可完全膨脹。如果支架位置有偏差，可用取出器將支架取出重新放置，如稍向下，可向上拉出一部位以達到最佳位置。 膽管結石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫。、肺疾患，嚴重的肝腎功能衰竭。(2)向患者及其親屬講清檢查目的、檢查中注意事項，可能出現的并發癥及處理方法，消除患者的恐懼心理，并簽署手術同意書。(6)術前半小時肌內注射哌替啶（度冷丁）50100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪堿/異可利定（6542/解痙靈）10mg。 十二指腸鏡，高頻電發生器，各種十二指腸乳頭切開刀；各種導管、導絲；其他如心電、血壓及血氧飽和度監測，常規藥物、急救藥物、造影劑等。 (1)針型刀乳頭預切開法：ERCP未成功、乳頭部粘膜水腫、壺腹部腫瘤或壺腹部結石嵌頓，可用針型切開刀行預切開。能通過導絲的雙腔針式切開刀，可使附件更換更加容易。 (4)沿導管針式刀切開法：常用于畢氏II式胃切除術后。 (2)氣囊取石：適用于膽管內較小結石，或碎石術或結石殘渣及膽泥的排出。(2)處理①局部滲血：大多可自行停止。若出血仍不能控制，用1：10000 U腎上腺素生理鹽水局部注射，注意避開胰管開口處注射，EST后胰管開口多位于5點鐘的位置，注射時可于8點、10點、12點、1點位置注射，每點位置注射0. 5~ ml；或用血管夾直接鉗夾出血處。不要過分依賴內鏡下止血，出血量較大，估計內鏡止血困難或內鏡止血后再出血則要果斷決定開腹手術止血。 對無結石嵌頓的十二指腸乳頭進行預切開時，要注意切開過程中針式切開刀針頭長度的變化，針式切開刀的針頭伸出的長度可隨導管的彎曲和移動而變化，應不斷調節，即使固定了有效長度，操作中仍可變化，不熟練者及助手較難控制其操作，切開時針頭伸出過長并深入粘膜中不能被發現，造成深切引起穿孔。盡量不做大的切開，結石lcm時，應使用碎石網籃取石，一旦取石失敗，則可立即碎石，可避免結石嵌頓于壺