消化內科診療指南技術操作規范-預覽頁

　

【正文】 Hp陽性者：應用抑酸藥治療，胃潰瘍6—8周，十二指腸潰瘍4—6周，然后維持治療3—6個月。4．伴上消化道出血時，應在24小時內急診胃鏡檢查盡快明確診斷，予以抑酸藥及其它止血藥治療，可采用內鏡下噴灑止血藥、電凝、微波、注射及鈦夾等止血治療。第四章 肝硬化肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復作用于肝臟,導致的慢性肝臟損害。（1）可有疲倦乏力、食欲減退，腹脹、惡心、右上腹隱痛、腹瀉等；（2）體征不明顯，可有肝臟輕度腫大、脾臟腫大，也可以出現蜘蛛痣、肝掌；（3）肝功能檢查正常或輕度異常；2．失代償期：（1）肝功能減退的臨床表現：①全身癥狀：消瘦、疲倦乏力、皮膚干枯、面色黝暗、低熱、浮腫等。男性乳房發育、睪丸萎縮、毛發脫落；女性月經失調、閉經不孕。二、輔助檢查1．血尿糞常規、肝功十項、放免肝功、凝血三項、心電圖。還可選擇B超引導下肝穿刺活組織檢查或腹腔鏡檢查等。腹部B超、CT的肝臟形態學變化、胃鏡下食管胃底靜脈的曲張等門脈高壓的臨床表現有重要診斷價值，其中以食管胃底靜脈曲張最具診斷意義，但需排除其它病因引起的門脈高壓。3．與引起腹水的疾病鑒別 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、癌性腹膜炎和巨大卵巢囊腫等。二、治療方案1．休息 代償期患者減少活動，失代償期患者臥床休息。活動性肝硬化（有ALT、AST升高，膽紅素升高等肝功異常）可根據肝功損害情況酌情選用下列藥物1—3種：（1）新鮮血漿200ml，靜滴，每日一次或每周數次。（5）甘草酸二銨（或其它甘草酸制劑）30ml，靜滴，每日一次。4．腹水的治療（1）限制鈉水的攝入：低鹽或無鹽飲食，進水量酌情限制在每日1000—1500ml。（5）腹水濃縮回輸：適用于難治性、無感染、非癌性腹水。主要選用針對革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物，可根據治療反應和細菌培養結果合理選擇調整。【臨床表現】根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。四期（昏迷期）：神志完全喪失，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。四、影像學檢查 急性肝性腦病CT、MRI檢查可發現腦水腫，慢性肝性腦病患者可有腦萎縮。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷和鑒別診斷。3．GABA/BZ復合受體拮抗藥，如氟馬西尼1—2mg靜脈注射。致病菌主要為大腸桿菌。2．體征：有上腹壓痛，Murph’s征陽性。可變現為膽囊腫大、囊壁增厚等，還可發現膽囊內有結石或有結石嵌頓。體征以中上腹或左上腹壓痛為主，血、尿淀粉酶明顯增高，B超或CT可見胰腺彌漫性腫大等。B超可見膽道內條索狀蟲體。三、抗生素應用常用第三代頭孢菌素類，多同時加用甲硝唑等。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。嚴重者每天達10—30次，糞便亦可為血水樣，甚至大量的便血。（3）消化不良 厭食、飽脹、上腹不適、惡心，嚴重者出現全身毒血癥。二、輔助檢查 1．糞常規 糞便外觀呈粘液膿血性，鏡檢有較多紅、白細胞。后期見腸腔狹窄，常有假性息肉形成。③慢性復發型：多見，病變范圍小，癥狀輕，往往有緩解期，但易復發，預后好。②中度：介于輕度和重度之間。四、鑒別診斷1．感染性結腸炎 細菌學檢查可檢出痢疾桿菌或其它細菌感染，抗菌治療有效。【治療原則】一、一般治療1．易消化和富營養的飲食，重癥病人需流食或暫禁食，靜脈補充營養和熱量。二、藥物治療 1．首選柳氮磺胺吡定（SASP)及5—氨基水楊酸制劑。適用于急性暴發型，中、重度活動期，輕、中度經SASP或5—ASA治療效果不佳者。三、外科治療適應癥：中毒性腸擴張，腸穿孔，大出血不止，癌變或高度懷疑癌變，積極內科治療無反應的嚴重發作，或病情雖能控制，但激素不能耐受者。可伴有腹脹，惡心，嘔吐。 二、輔助檢查1．白細胞計數；發病早期即可明顯升高，輕型一般達10—20109/L，并發膽道感染時白細胞升高明顯。—14小時開始升高，兩虛增高時間可達1—2周。2．超聲檢查 在發病初期24—48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎使胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能做出準確判斷。四、臨床分級1．輕癥急性胰腺炎 具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補充治療反應良好。 疼痛多位于右上腹膽囊區，程度劇烈而持久，常有間歇性加劇，可向右肩放射，以飽餐尤其進食脂肪餐后發作。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素。四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。可選用氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類等。 八、手術治療壞死胰腺組織繼發感染者在嚴密觀察下考慮外科手術介入。【臨床表現】一、嘔血、黑便是上消化道出血的特征性臨床表現二、失血性周圍循環衰竭 頭暈、心悸、口渴、黒矇或面色蒼白、血壓降低等三、貧血四、氮質血癥五、發熱 大出血后，多數病人在24小時內出現低熱【診斷要點】一、上消化道出血的識別 首先應與鼻出血、拔牙等咽下的血液相鑒別。二、出血量的估計出血量達到約5ml，糞隱血試驗可呈現陽性。三、出血是否停止的判斷如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿量＞30ml/h，提示出血停止。，血尿素氮持續或再次增高。：如消化性潰瘍有慢性反復發作上腹痛史，應激性潰瘍患者多有明確的創傷史。2．全身止血藥物應用：如立止血、維生素K110—20mg靜滴，每12h1次。四、食管胃靜脈曲張出血的止血措施1．藥物（1）血管加壓素：目前國內常用的為垂體后葉素，用法：垂體后葉素40u，加入5%葡萄糖液250—500ml，—，持續12—24h，如出血控制，24h后劑量減半，聯合硝酸甘油10—50ug靜滴。（5）全身止血藥物應用：同上。（3）組織膠注射治療：內鏡下注射組織膠（如氰基丙烯酸鹽），TH膠（如α—氰基丙烯酸酯）等。2. 上消化道鋇餐造影檢查不能確定病變或癥狀與鋇餐檢查結果不符者。6. 要求內鏡檢查者。4. 術前禁食6—8h。、解痙劑。切忌用暴力硬插。如發現病變應確定其性質、范圍及部位，并詳細記錄。【注意事項】1. 檢查結束后注意患者全身情況，盡管上消化道內鏡檢查是比較安全的，仍應仔細觀察有無并發癥發生。3. 胃穿孔 不如食管穿孔嚴重，需抗生素及手術縫合治療。 第二章 電子結腸鏡檢查【適應癥】1. 原因不明的下消化道出血；2. 原因不明的慢性腹瀉、便秘、腹痛、腹脹；3. 鋇劑灌腸發現有異常者；4. 不能排除大腸或末端回腸的腫物；5. 原因不明的低位腸梗阻；6. 行結腸鏡下治療；7. 大腸癌手術后，大腸息肉摘除后隨訪；8. 大腸腫瘤的普查‘【禁忌證】1. 疑有大腸穿孔、腹膜炎；2. 嚴重心、肺、腎、肝及精神疾病及生命處于休克等為重狀態者；3. 多次開腹手術或有廣泛腸粘連者；4. 妊娠期、婦女月經期；5. 大腸炎癥性疾病急性活動期為相對禁忌證；6. 高熱、嚴重腹痛、低血壓者及極度衰弱，不能耐受術前腸道準備及檢查者；7. 急劇惡化的結腸炎癥；8. 大量腹水患者；9. 嚴重的高血壓患者；10. 心動過緩者宜慎重；【術前準備】檢查前3d少渣飲食，檢查前1d流質飲食，檢查日上午禁食。1. 患者取左側臥位。【并發癥】 接腸穿孔一旦確診應立即手術。 結腸鏡檢查對心血管影響極其輕微，原有嚴重冠心病或心律失常者應慎重施行。4. 腹腔內注射藥物。3. 因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。2. 取平臥位或斜坡臥位。（2） 臍和恥骨聯合連線的中點上方1cm，偏左或右1~。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。7. 腹腔放置減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容