[臨床醫學]急性冠脈綜合征的治療進展-免費閱讀

　　

【正文】 AMI補救性 (rescue)PTCA ? 急性心梗早期溶栓失敗而仍有明顯胸痛及 ST段明顯異常者 。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑 最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集 White HD. Am J Cardiol. 1997。 抗缺血藥物－ CCB 作用機制： 降低血壓減慢心率抑制心肌收縮 →降低心肌耗氧量 擴張冠脈 →增加心內膜下血流 抑制血小板聚集 抗缺血藥物－ CCB CCB包括： 二氫吡啶類 （ 氨氯地平 、 硝苯地平 、 尼卡地平 ） ， 較強血管選擇性 ， 外周血管擴張和反射性交感興奮 非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）更多負性肌力、負性變時作用和減慢房室傳導作用。受體阻滯劑 靜脈注射嗎啡（出現疼痛、焦慮 和肺充血） IABP（持續心肌缺血或血流 動力學障礙時） ACEI（高血壓、左心功能降低） ACEI 抗缺血藥物的應用 ? 抗缺血藥物包括 – 硝酸酯類 – β受體阻滯劑 – CCB 抗缺血藥物－硝酸酯類 作用機制： 擴張冠脈 →改善心內膜下血流 外源性提供 NO→擴張冠狀動脈 擴張靜脈 →降低心肌耗氧量 抗缺血藥物－硝酸酯類 用法： 對于 ACS患者為盡快控制 AP癥狀，應靜脈滴注硝酸甘油或二硝酸異山梨醇酯。 ? 使用肌鈣蛋白時，臨床醫務人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協作，縮短測定時間。 ? 所有表現為 ACS胸痛的患者，均應測定心臟損傷的生化標記物。104:365372。 Ross R. N Engl J Med. 1999。肌鈣蛋白 (cTnT/cTnI)是心臟特異的優選標記物，所有患者均應盡可能測定。 ? 強調：發病 6小時內，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發病 812小時應再次測定。 初始劑量應由 10mug/min開始，每 5~10分鐘增加10mug/min直至 AP癥狀緩解； 應避免血壓下降（ SBP降至 90mmhg以下）， 急性期可 24小時持續靜點 抗缺血藥物－硝酸酯類 ? 用法： ? 當 AP癥狀消失 24小時候可改用口服制劑 ， 包括： 硝酸異山梨醇酯 10mg tid~qid （ 消心痛 ） 半衰期 45分鐘 ， 持續 2~4小時 ? 5’單硝酸異山梨醇酯 20mg bid， ? （ 長效新痛治 、 麗珠欣樂 ） 半衰期 4~5 小時 ， 持續 8 小時 ? 5’單硝酸異山梨醇酯控釋劑 40mgQd ， （ 長效異樂定 50mg， 德脈寧 ） 持續 18小時 ? ? 為避免硝酸酯耐藥 ， 需每天有 6~8小時的洗脫期 抗缺血藥物－硝酸酯類 目前尚無隨機安慰劑對照試驗的資料證明 硝酸酯類可降低 UA的心臟事件和死亡率。 抗缺血藥物－ CCB 適應癥： 用 β受體阻滯劑和硝酸酯類后仍有 AP發作； 合并高血壓； 冠脈痙攣； 不能耐受 β受體阻滯劑時可用地爾硫卓或維拉帕米 抗缺血藥物－ CCB 用法： 氨氯地平 （ 絡活喜 ） 5~10mg， qd， 半衰期 25~36小時 （ PREVENT試驗絡活喜使嚴重 AP患者住院和血管重建的危險分別降低 35%； 46%） 硝苯地平 （ 心痛定 ） 10~20mg， tid~qid, 常用量 30~40mg/d 硝苯地平控釋片 （ 拜新同 ） 30mg， qd 維持 24小時恒定血濃度 地爾硫卓 （ 硫氮卓酮 ） 30~60mg， tid~qid， 常用劑量 120~320mg/d。80(4A):2B10B. GPIIb/IIIa 血小板聚集的必經之路 ADP Epinephrine Collagen Thrombin AA TxA2 GP IIb/IIIa Expression Fibrinogen Binding and Platelet Aggregation GP IIb/IIIa Expression 替羅非班的作用機理 PCI術后 MACE風險和治療期間血小板抑制率密切相關 GOLD研究 Steinhubl SR, et al. Pointofcare measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AUAssessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2022 May 29。 AMI擇期 PTCA ? 溶栓成功的病人可在 1周后行常規冠狀動脈造影，對嚴重狹窄病變行 PTCA。123:16221632. 高劑量他汀 對照 P PCI術后天數 主要不良心臟事件發生率（%） 常用藥物及推薦劑量 ACS患者越早應用他汀類藥物越好 阿托伐他汀 2080mg/d 洛伐他汀 1080mg/d 普伐他汀 1080mg/d 辛伐他汀 1040mg/d 氟伐他汀 1080mg/d PTCA的適應證 ? 臨床： 急性心肌梗死 心絞痛 ? 病變