[臨床醫學]急性冠脈綜合征的治療進展-文庫吧

【正文】 / （危險性） ST壓低幅度 時間 cTnI ————————————————————————— 低 初發、惡化勞力型 ≤1mm ＜ 20min 正常 無靜息時發作 中 正常 靜息性心絞痛 ＞ 1mm ＜ 20min 或輕度 升高 高 發作靜息性心絞痛 ＞ 1mm ＞ 20min 升高 ————————————————————————— ? 如何進行臨床危險度分層（二） 注解： ?陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調一級，心絞痛為非梗死區缺血所致時，視為高度危險組； ?LVEF＜ 40%，視為高度危險組； ?心絞痛發作時并發左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失常或低血壓（收縮壓≤90mmHg），為高度危險組； ?當橫向指標不一致時，按危險度高的指標分類； ? ACS的處理流程 胸悶不適或胸痛 非心原性因素 早期心電圖評價 急性冠脈綜合征 UA或 NSTEMI處理策略 無 ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注 血清標志物評價 UA NSTEMI STEMI 48小時后評價 UA 非 Q波 MI Q波 MI ACS治療 ? ACS 治療目標 ? 緩解癥狀 ? 減少心肌壞死 ? 降低死亡率 ? 治療并發癥 ? 減少血栓負荷 ? 限制血栓進展 ? 預防微栓塞 ? 促進受損血管愈合 急性冠脈綜合征的治療 ? 對于 ST抬高的 AMI需要在發病后數分鐘至數小時內開通血管，使缺血的心肌獲得再灌注； ? 對于 UA和 nonQ wave AMI治療的目標是使其活動的血栓在數小時或數天內穩定或不活動。 ? 在穩定的幾個月至幾年內的治療目標是治愈病變，措施包括降脂降壓治療糖尿病戒煙，從而防止斑塊破裂。 STEACS(AMI)的治療 —— 再灌注 目標： 盡早、 充分、持續開通梗塞冠脈，挽救 瀕死心肌 ，保存心功能，降低死亡率。 時間依賴性 “時間就是心肌” 梗塞相關血管再通 方法： 靜脈溶栓 直接 PCI 急診 CABG 輔助藥物治療 常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法 90min開通率 UK 150200萬 U 30min VD 5564% SK 150200萬 U 60min VD 3155% rtPA 首劑 15mg iV 50mg 30min VD 8287% 35mg 60min VD 新型溶栓藥物 rPA：重組纖溶酶原激活劑 TNKtPA： TNK組織型纖溶酶原激活劑 rSaK：重組葡激酶 特點：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。 溶栓治療的絕對禁忌癥 任何時間的出血性卒中或不明原因卒中史 6月內缺血性卒中史 中樞神經系統損害或腫瘤 3周內嚴重創傷 1月內胃腸出血 已知的出血性疾病 主動脈夾層 溶栓治療的相對禁忌癥 6個月內有一過性腦缺血 口服抗凝劑 妊娠或產后 1周內 外傷性復蘇 收縮壓 180mmHg 嚴重肝病 感染性心內膜炎 活動性潰瘍 胸痛 12小時的處理原則 一般不溶栓 積極抗栓，抗心肌缺血治療 出現下列情況盡早評估血管： 持續性胸痛或伴有復發性缺血發作 左心功能不全（ EF40%） 二尖瓣返流 嚴重低血壓 抬高的 ST段不恢復并新出現 LBBB 溶栓治療的局限性 療效隨開始用藥時間延長而降低 適應癥范圍窄，僅 1/3的病人適合溶栓 IRA開通率低，僅 50%達 TIMI3級血流 再閉塞和復發缺血事件高 死亡率較高 PCI治療 AMI 優點： IRA開通率 95%，其中達 TIMI3級者 90% 死亡率低（ 30天死亡率 3