傳染病診療規范-免費閱讀

　　

【正文】 【 預 防 】 1. 一般預防措施：加強食品衛生特別是夏季防止熟食污染。嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴重者對癥處理。血培養或膿汁培養可證實,如豬霍亂沙門氏菌感染。2. 臨床表現 潛伏期：食入染菌食物后8～48小時發生胃腸炎癥狀。保護期可達2～3年，保護率可達70%。一般認為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時進行膽囊切除術，才能獲得較好的效果。應給予熱量高、易消化的飲食，發熱期間宜流質或無渣飲食,少量多餐。陽性率可達90%。2） 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。（６） 小兒傷寒。６） 玫瑰疹：約于第３病日出現，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。發熱是最早出現的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內達到39～40℃，常伴全身不適。 【 預 防 】1. 消滅傳染源：主要是滅鼠。高熱量半流質飲食，適當補液，維持水電解質平衡。（２） 血清學檢查：外斐反應OXk凝集效價1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補體結合試驗陽性均有診斷意義。（２） 焦痂及潰瘍：對診斷最具有特異性。（４） 動物接種：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反應，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體。 3. 保護易感者：對疫區居民及新入疫區人員注射疫苗，可減輕病情。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，口腔護理和更換體位極為重要，以防發生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。（２） 血清學檢查１） 外斐氏反應：變形桿菌OX19凝集效價在1:160以上為陽性，對診斷有參考價值。2. 臨床表現：潛伏期一般10~14天(5~23天)。2. 切斷傳播途徑：加強安全健康的性行為教育，提倡使用避孕套。（４） 隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。（２） ILII。（５） 可找到上述各種合并感染的病原學或腫瘤的病理依據。5） 3個月內體重下降10%以上。（4） 艾滋病：主要表現有以下幾個方面：1） 全身癥狀(艾滋病相關綜合征)：包括發熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。（８） 輸入未經抗HIV檢測的血液。3. 疫苗正在研究試用中。（２） 有出血傾向時，可選用止血敏、安絡血、Vit C、Vit K等止血藥。３） 病毒分離：取患者1~3日血清或全血接種乳鼠腦內、猴腎細胞或白蚊伊蚊細胞株(C3/36)，可分離出病毒。如伴有循環衰竭則為登革休克綜合征。 【 預 防 】 采用以滅鼠、防鼠為中心的綜合性措施。２） 減少蛋白分解，控制氮質血癥。（１） 補充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時出入液量。２） 特異性IgG抗體：雙份血清效價升高4倍以上才有診斷意義。（3） 少尿期：見于病程第5~7日。臨床上可分為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期5期。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮痛藥。３） 血清學檢查：補體結合試驗對可疑病例有診斷價值，雙份血清效價4倍以上的增高或一份血清效價達1：64者有診斷意義。（ 戴 煒 ）第十一節 流行性腮腺炎 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意流行情況，病前二、三周內有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。（２） 早期皰疹液可分離到VZV。2. 臨床表現(１） 水痘１） 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及成人常有周身不適，持續1天左右。（３） 心血管功能不全：應及時使用快速洋地黃藥物，同時應用速尿等利尿劑。 【 鑒別診斷 】 本病應與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。任何季節可發病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。 【 鑒別診斷 】 本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別。2. 臨床表現：潛伏期為１～３日（數小時～４日）。（３） 狂犬疫苗注射引起的神經系統并發癥，可有發熱、關節疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，但無恐水和高度興奮狀態。 整個病程不超過6天，10天者為罕見。3. 預防接種：是保護易感人群的主要有效措施。 （２） 驚厥的處理：適當應用鎮靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應處理。（２） 飲食與營養：足夠的營養及水份，昏迷者可用鼻飼。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。 （2） 極期：病程3~10日。2. 被動免疫：肌注丙種球蛋白，~。癱瘓期應與感染性多發性神經根炎(格林巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周圍神經炎、引起輕癱的其他腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病相鑒別。熱退后白細胞迅速恢復正常而蛋白仍增高，呈蛋白質—細胞分離現象，糖及氯化物均正常。２） 腦干型：出現腦神經麻痹，呼吸中樞或血管運動中樞損害的相應表現。 【 治療和預防 】 本病主要為對癥療法。 【 預 防 】 患者應隔離至癥狀消失為止。病人是本病主要傳染源，通過手指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過游泳等。 2） 單克隆ELISA法或免疫斑點試驗檢測糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強。（ 楊大國 ） 第三節 輪狀病毒感染 【 診斷要點 】1. 流行病學：流行季節北方以寒冷季節1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發流行，亦可以通過接觸傳播。（３） 利尿藥：堅持聯合用藥、交替用藥、注意補鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。鑒別要點為腹水常規結合影像學檢查。2. 具有營養障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發現肝脾腫大，質地變硬者。 【 治療原則 】1. 一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。 【 預 防 】 原則同乙型肝炎。（２） 病原學檢查：1） 血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。（1） 同時感染：HDV與HBV同時感染。對急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉為慢性。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內發展為肝硬化，其中部分(15%)發展為肝細胞癌。 ４） 對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應在出生后6小時內先注射HBIG，然后于7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。應對透析病房加強衛生管理。對恢復期HBsAg攜帶者應定期隨訪。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應用損害腎臟的藥物等易誘發腎功能不全，應注意避免和及時處理。⑦ 對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。６） 能量合劑。病程晚期不用。４） 注意水、電解質及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內，或控制在尿量+500ml。 （4） 預防和減少肝纖維化：冬蟲夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃 蟲丸等。 （3） 減輕肝臟炎癥、保護肝細胞、促進黃疸消退１） 減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強力新、強力寧、甘利欣等。 2） 核苷類似物：新一代核苷類似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等對HBV復制有較明顯抑制作用，三者均已進入III期臨床。保持精神愉快。2. 急性重型肝炎應與妊娠急性脂肪肝鑒別。 （2） 病原學檢查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗HBcIgM，其中任有一項陽性可診斷為現癥HBV感染。 3） 慢性重型肝炎：臨床表現基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度。（1） 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無黃疸型。3. 保護易感人群：（1） 主動免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應用。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質激素，但后者只在其他療法無效時應用。（７） B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。（２） 血清酶的測定：血清轉氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據。 3） 恢復期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。（３） 食物或水型暴發，起病前進食未煮熟海產品如毛蚶、蛤蜊等。本期一般持續5~7日。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。（６） 血清學檢查： 1）血清抗HAVIgM陽性即可確診為甲型肝炎。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液，給予葡萄糖、電解質液體及維生素C等。兒童接觸者應進行醫學觀察45天。（2） 經常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預防措施者；（3） 靜脈吸毒、紋身。 慢性肝炎的臨床表現包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容。 2） 亞急性重型肝炎：發病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現下列表現：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數日內血清膽紅素即達171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40%。慢性乙肝ALT、AST持續增高或反復升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應病情嚴重程度。 （2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學發現肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。 （1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。② 肝炎癥狀明顯者療效較好。 6） 中醫藥及其制劑：① 豬苓多糖合用乙肝疫苗。６） 改善肝臟微循環：654丹參等。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。１） 促肝細胞生長素（200mg以上/日）。３） 丹參注射液。（急性肝昏迷時多無用）。4． 預防和控制感染 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應用抗生素應合理、適當、足夠療程。４） 氯芐唑胺。 2. 切斷傳播途徑 （1）加強血制品的管理：使用血制品要有嚴格指征。3. 保護易感人群（1）主動免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序為：１） 一般易感人群(包括兒童和成人)，按0、6方案接種5ug，3針。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。 【 鑒別診斷 】 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。丁型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學：與乙型肝炎相同。（3） 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發展而來的。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復發。（４） 青壯年發病者多(75%)。3. 實驗室檢查（１） 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。2. 急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復正常或起病后3周。 【 鑒別診斷 】1. 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。對肝硬化腹水患者嚴重營養不良而胃腸道功能又嚴重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營養。（３） 腹腔穿刺放液。3. 實驗室檢查（1） 常規檢查血白細胞大致正常或稍偏高，分類中淋巴細胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無異常，少數可見少量白細胞。 【 預 防 】 隔離病人，防止食物和水的污染，加強個人衛生和飲食衛生。4. 鑒別診斷：AHC應與腺病毒引起的流行性角膜結膜炎(EKC)、急性卡他性結膜炎、游泳池性結膜炎（包涵體性結膜炎）相鑒別。部分表現為類似于脊髓灰質炎的急性癱瘓。 （2） 癱瘓前期：可緊接前驅期后或有1～6天的短暫間歇，體溫再度上升，持續3～5日，并出現神經系統癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺過敏等。如足馬蹄內翻或外翻，脊柱畸形等。近年來常用ELISA法檢測特異性IgM抗體，陽性者可作出早期診斷。（３） 藥物療法 如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素BB12等。（２） 患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發病相對增加。５） 顱內壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。（４） 病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。１） 物理降溫。 3. 抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。（３） 興奮期：病者出現極度興奮狀態，對水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風的刺激也會招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經、舌下及舌咽神經受損，致吞咽困難，故病者常表現為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時體溫可高熱達40℃，但患者始終神志清楚，部份患者出現精神異常，定向力障礙。 【 鑒別診斷 】（１） 破傷風，有抽搐，但無恐水癥。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 預防接種：二倍體細胞疫苗，或地鼠腎細胞疫苗在咬傷后當日及第190日各肌注1ml（地鼠腎細胞疫苗2ml）。3. 實驗室檢查（１） 病毒分離于起病３日內用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養。4. 藥物預防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。3. 實驗室檢查（１） 血象：白細胞總數減低或正常。2. 中醫中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根