傳染病診療規范(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 下各期： （1） 前驅期：多有低熱或中度發熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續1～4天。 （2） 癱瘓前期：可緊接前驅期后或有1～6天的短暫間歇，體溫再度上升，持續3～5日，并出現神經系統癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺過敏等。 （3） 癱瘓期：一般于起病后３～４天（２～１０天）體溫開始下降時出現不對稱肢體癱瘓，無感覺障礙。１） 脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。２） 腦干型：出現腦神經麻痹，呼吸中樞或血管運動中樞損害的相應表現。３） 脊髓腦干型：具有上述兩型的特點。４） 腦型：與病毒性腦炎非常類似，有高熱，驚厥，昏迷等癥狀。 （4）恢復期及后遺癥期：急性期過后１～２周癱瘓肢體大多以遠端起逐漸恢復，腱反射也逐漸復常。最初３～６個月恢復較快，以后仍不斷進步，但速度減慢，１～２年后仍不恢復成為后遺癥。如足馬蹄內翻或外翻，脊柱畸形等。3. 實驗室檢查（1） 腦脊液：外觀微濁，壓力稍增，細胞數稍增（50~500/mm3）。病初以中性粒細胞較多，以后則以淋巴細胞為主。熱退后白細胞迅速恢復正常而蛋白仍增高，呈蛋白質—細胞分離現象，糖及氯化物均正常。（2） 周圍血象：白細胞多數正常，在早期及繼發感染時可增高，以中性粒細胞為主。急性期血沉可增快。（3） 特異性檢查：１） 病毒分離：起病后一周內，可從患者鼻咽部及糞便中檢查出病毒，糞便可持續陽性2~3周或更長，可采用細胞培養或PCR法檢測。２） 血清學免疫學檢查：可采用中和試驗及補體結合試驗，病程中滴度有4倍以上升高, 意義更大。近年來常用ELISA法檢測特異性IgM抗體，陽性者可作出早期診斷。 【 鑒別診斷 】 前驅期應與上感、流感、腸胃炎等鑒別。癱瘓前期應與病毒腦、化腦、結腦及乙腦相鑒別。癱瘓期應與感染性多發性神經根炎(格林巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周圍神經炎、引起輕癱的其他腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病相鑒別。 【 治療原則 】1. 前驅期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天， 避免勞累，給予充分的營養及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴重者用潑尼松等；2. 癱瘓期治療 （１） 呼吸障礙的處理：體位引流；加強吸痰；必要時作氣管切開，并采用人工呼吸機輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。 （２） 肢體癱瘓：患肢安放在舒適的功能位置，防止受壓與外傷；下肢伸直并頂靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。3. 恢復期和后遺癥期治療 （１） 推拿、按摩、理療。（２） 功能鍛煉。（３） 藥物療法 如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素BB12等。4. 其他：拔火罐、中藥熏洗、外敷，或矯形手術。 【 預 防 】 1. 自動免疫：口服減毒活疫苗。2. 被動免疫：肌注丙種球蛋白，~。3. 隔離患者：自起病日起至少隔離40天。4. 做好日常衛生搞好環境衛生，消滅蒼蠅，培養衛生習慣等十分重要。（ 戴 煒 ）第六節 流行性乙型腦炎 【 診斷要點 】1. 流行病學資料（１） 本病流行有明顯的季節性，大多集中在9三個月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲叮咬傳播。（２） 患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發病相對增加。2. 臨床表現：潛伏期4~21日，一般為10~14日。 典型的臨床經過分為三期： （1） 初熱期：病初3日，起病急，發熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。 （2） 極期：病程3~10日。１） 高熱。２） 意識障礙。３） 驚厥或抽搐。４） 呼吸衰竭。５） 顱內壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。６） 病理反射及腦膜刺激征陽性等。 （3） 恢復期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。3. 實驗室檢查（１） 血象：WBC總數升高，多在10~20109/L，中性粒細胞在80%以上。（２） 腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。（３） 血清學檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽性具有診斷意義。補體結合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。（４） 病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。 【 鑒別診斷 】 本病應與中毒性菌痢、結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別。 【 治療原則 】 1. 一般治療（１） 病室隔離：患者應隔離于有防蚊設備的病室內。（２） 飲食與營養：足夠的營養及水份，昏迷者可用鼻飼。（３） 補液：補液量不宜過多，以防加重腦水腫。（４） 嚴密觀察病情，注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。（５） 加強口腔護理與皮膚護理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。2. 對癥治療（１） 高熱的處理：℃以下。１） 物理降溫。 ２） 藥物降溫。３） 腎上腺皮質激素。 （２） 驚厥的處理：適當應用鎮靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應處理。 （３） 顱內高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應用速尿或腎上腺皮質激素。 （４） 呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預防缺氧，早期應用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。 （５） 防治繼發感染：繼發感染時，及時選用抗生素。 （６） 中醫中藥。 3. 抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。 【 預 防 】1. 控制傳染源：隔離病人至體溫正常。2. 防蚊和滅蚊：為預防乙腦的重要措施。3. 預防接種：是保護易感人群的主要有效措施。（ 馬為民 ） 第七節 狂 犬 病 【 診斷要點 】1. 流行病學資料：80～90%是由狗咬傷傳播。其次是貓、狼、狐貍、食血蝙蝠。2. 臨床表現（１） 潛伏期：長短不一，10天至一年甚至更長，多數為1～3月，兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴創不徹底者潛伏期短。（２） 前驅期：發熱、頭痛、全身不適，50～80%病人傷口處有麻木發癢感。（３） 興奮期：病者出現極度興奮狀態，對水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風的刺激也會招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經、舌下及舌咽神經受損，致吞咽困難，故病者常表現為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時體溫可高熱達40℃，但患者始終神志清楚，部份患者出現精神異常，定向力障礙。本期持續1～3日。（４） 麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現馳緩性麻痹，最終神志不清，呼吸、循環衰竭而死亡。 整個病程不超過6天，10天者為罕見。3. 實驗室檢查（１） 周圍血象白細胞增高，以中性為主。（２） 熒光抗體檢測，取氣管分泌物，尿沉渣、角膜印片及有神經纖維的皮膚作切片，用熒光抗體染色，檢查狂犬病毒抗原。酶聯免疫技術檢測狂犬病毒抗原，陽性率和前者相似，曾接種疫苗者，抗體應在1:5000以上方可診斷。（３） 病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動物，分離病毒、檢測尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原。 【 鑒別診斷 】（１） 破傷風，有抽搐，但無恐水癥。（２） 類狂犬病性癔病，被動物咬傷后出現喉頭緊縮感、恐懼、甚至恐水，但不發熱、不怕風、無流涎和癱瘓。經暗示說服，對癥治療后順利恢復。（３） 狂犬疫苗注射引起的神經系統并發癥，可有發熱、關節疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，但無恐水和高度興奮狀態。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。停用疫苗，采用大量皮質激素，大多數可恢復。 【 治療原則 】 目前無特效治療，一旦發現病人，應單間隔離，對癥處理。 【 預 防 】1. 加強管理動物，家犬要作預防注射，一旦發現病犬，即立即擊斃，焚毀深埋；2. 傷口處理：立即用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高價免疫血清，可作局部浸潤注射及肌肉注射。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 預防接種：二倍體細胞疫苗，或地鼠腎細胞疫苗在咬傷后當日及第190日各肌注1ml（地鼠腎細胞疫苗2ml）。（ 黃自存 ）第八節 流行性感冒 【 診斷要點 】1. 流行病學：甲型流感常呈暴發或小流行，可引起大流行甚至世界性大流行；乙型流感呈暴發或小流行；丙型流感常為散發。病前有與急性期患者的接觸史。2. 臨床表現：潛伏期為１～３日（數小時～４日）。（１） 典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等?？捎斜囚?，腹瀉水樣便。（２） 輕型流感：急性起病，發熱不高。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發生于老年，幼兒，初起典型流感，出現高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發紺等。3. 實驗室檢查（１） 病毒分離于起?。橙諆扔醚什亢夯蛎奘米咏臃N雞胚或組織培養。（２） 快速診斷可行鼻甲粘膜印片進行熒光抗體檢查。（３） 血清學檢查取初期和２～４周后雙份血清進行血凝抑制試驗和補體結合試驗。 【 鑒別診斷 】 本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別。 【 治療原則 】 主要用解熱止痛藥對癥治療及防治繼發性細菌性感染。 【 預 防 】1. 隔離：疑似病人進行呼吸道隔離與對癥治療。2. 消毒：在流感流行期間，公共場所應加強通風，噴灑漂白粉液。3. 疫苗預防：減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基礎疾病者。4. 藥物預防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。（ 戴 煒 ）第九節 麻 疹 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意有無急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發病年齡向大年齡推移。任何季節可發病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。2. 臨床表現：潛伏期10天（6～18天）（１） 臨床經過１） 前驅期：2～4日，發熱，一般在39℃左右，伴結合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。于發熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑（Koplik39。s Spots)。２） 出疹期：3～5天，多于發熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發際，逐漸向面、頸、驅干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續升高，全身中毒癥狀加劇。３） 恢復期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內降至正常。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。 （２） 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：１） 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。２） 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發紺，循環或心力衰竭，昏迷，抽搐。３） 出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴重中毒癥狀。 （３） 并發癥：常見并發癥有肺炎、喉炎與腦炎。3. 實驗室檢查（１） 血象：白細胞總數減低或正常。（２） 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細胞，對診斷有重要參考價值。（３） 血清學檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長有回顧性診斷價值。 【 鑒別診斷 】 本病應與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等。 【 治療原則 】1. 一般處理及對癥治療（１） 隔離、居室應保持空氣新鮮、整潔溫暖。（２） 口腔、鼻、眼、皮膚應保持清潔，多飲水，給予易消化和營養豐富飲食。（３） 高熱時可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮靜劑。（４） ～，肌注，共2～3日。2. 中醫中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復期熱退疹收，宜用養陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。3. 并發癥的治療（１） 肺炎：治療同一般肺炎。（２） 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴重者及早考慮氣管切開。（３） 心血管功能不全：應及時使用快速洋地黃藥物，同時應用速尿等利尿劑。（４） 腦炎：基本同乙型腦炎。 【 療效標準 】 皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發癥應待癥狀基本消失，方可出院。 【 預 防 】1. 對患者實行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發癥延長至出疹后10日；2. 流行期間避免易感兒童到公共場所或探親訪友。無并發癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發院內感染。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。4. 易感兒接觸麻疹后早期注射丙種球蛋白3ml。（ 江福生 ）第十節 水痘、帶狀皰疹 【 診 斷 】1. 流行病學（１） 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；（２） 帶狀皰疹：數年至數十年前患過水痘。2. 臨床表現(１） 水痘１） 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及成人常有周身不適，持續1天左右。２） 發熱數小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現紅斑疹，呈向心性分布，數小時后變為丘疹、皰疹。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。３） 常伴輕度瘙癢。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠浲矗玻?一般2～5日后沿著周圍神經分布出現成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內發展成米?；蚓G