臨床技術操作規范與診療指南骨科學分冊-免費閱讀

　　

【正文】 矯形方法發展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后路矯形。的脊柱側凸：由于側彎大于40176。應行支具治療。小于6歲的少兒型脊柱側凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。~25176。提示側彎進展的可能性大。【治療原則】 首先根據Mehta標準來確定脊柱側凸的預后，然后選擇正確的治療方法。診斷步驟 腰痛或臀部、一側大腿后外側痛。第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經后外側支產生的癥狀。也可以血白細胞計數升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。(2)小兒發病常訴背部疼痛或腹痛，拒絕行走或跛行，一般情況差，寒戰、發熱，脊柱活動受限。(2)進行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發育期的青少年。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。(2)疑有L5向前滑脫時，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。腰部活動偶有移動感及不穩感。腰部前屈動態過程中可觀察到髖前屈或突然出現抖動，或活動突然停止。 可見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊張度明顯降低。2)2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)同一平面復發性椎管狹窄：當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節融合術。(1)手術指征：當患者生活質量降低，疼痛不能耐受，且經保守治療無效時，可考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。診斷步驟： 多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。(3)間歇性跛行。(2)神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特的診斷價值。對于鑒別困難的病例，可在病變的關節突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。 LL5突出(L4神經根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退；LL5突出(L5神經根受壓)時，小腿前外側足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退；LS1間突出(S1神經根受壓)時，小腿外后及足外側感覺減退，第5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。 髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。如為LL4間隙突出，因L4神經根受壓迫，產生向大腿前方的放射痛。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現為上肢輕、下肢重的癥狀特點，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。還有少數患者可存在上、下運動神經元同時受損的體征。本病多發生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎。診斷步驟： 中老年緩慢起病的四肢麻木、無力，步態不穩，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。側位平片用來測量椎管中矢狀徑。后路手術的目的是擴大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時盡可能減少頸椎后部結構的損傷。4)交感神經型：癥狀嚴重影響患者生活，經非手術治療無效且證實為節段性不穩或椎間盤膨出者可考慮手術。當影像學檢查證實有椎間盤退行性改變存在時，應同時列出“頸椎病”的診斷。(4)交感神經型：臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩或退行性改變，椎動脈造影陰性。內固定器械類型較多，目前多使用經椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫療條件加以選擇。4. 有條件時可進行肌電圖檢查(SEP和MEP)。(2) X線：正側位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發橫突、肋骨、關節突、椎弓板骨折。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關節突外展。以骨折脫位最為嚴重，常伴有脊髓的損傷。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。【診斷】 根據嚴重外傷史，臨床表現和X線檢查可以明確診斷。【頸椎骨折分類】(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3~C7椎體骨折(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側或兩側小關節交鎖導致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)(1)穩定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。 改良Hibbs融合術按Hibbs脊柱融合術的同樣順秀顯露棘突、椎板及關節突。3. 植骨 取下棘突，劈開。1. 切口 以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。脊柱融合術早在1911年Hibbs和Albee分別創立了2種脊柱后結構融合術。 （2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標準角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質中。一般情況下為30~35mm深度。~10176。時，應在矢狀面上與骶骨上面平行。Edwards提出進釘要求在水平面上應指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內側成25176。除非特殊情況，一般不進行S2節段的固定。腰椎椎弓根螺釘的進釘深度一般情況下為40~45mm，行X線側位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。關節突關節增生、內聚或關節突骨折和畸形也會使縱線標志難以確認，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發癥。L2~L5則傾斜10176。以人字嵴頂點為進釘點。2. Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關節突外緣的垂線與橫突中軸線交點。通常從胸椎向腰椎方向移動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從0176。只要按照上述3點去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。胸椎椎弓根從起點沿軸線到達椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長度。~10176。2. Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上關節突外緣內7~8mm，橫突中心上3~4mm；T3~T12位于上關節突外緣內4~5mm，橫突中心上5~8mm。椎弓根軸的投影點位于關節面外緣內側、橫突中線的上方。目前，經椎弓根內固定術已是脊柱外科常用的經后路固定脊柱的手術方法。準備好皮膚后，術者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內，用紗布涂擦2～3min，以確保滅菌。 1．％～3％碘酊，擦手術區皮膚，～1min后碘酊即自然干燥。 7．阻斷血流的壓力，上肢為250～300mmHg，下肢為350～400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉子、腓骨小頭等骨突出部位均應注意保護，以免發生壓瘡，尤以對有神經障礙者更應注意(如對腓骨小頭保護不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經損傷)；當病人麻醉后、肌肉已松弛，更應注意防止牽拉和壓迫神經(如手術時上肢固定的位置不正確，將肘內側放在手術臺邊緣，可壓迫尺神經，造成尺神經麻痹)。所以在術前要有所估計，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進行手術，同時也避免了污染。由參加手術的洗過手后戴手套的護士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。在應用金屬器械較煩瑣的手術，例如內固定手術、人工關節手術等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發生。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75％乙醇相同。手術醫師和護士的準備 參加手術的醫師、護士、手術室內工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內換穿手術室內專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術室專用的帽子和口罩。細菌存活時間又與空氣濕度、陽光(紫外線)照射相關。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫院擴散，后果極為嚴重。 2．鼻咽腔 鼻咽腔內也存在細菌。皮膚的毛孔和皮脂腺管內也存在細菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數量相對變動較少(稱為常存的細菌)。醫務人員在所有醫療實踐中都必須有嚴格的無菌觀念。無菌術是針對感染來源所采取的預防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規則和管理制度。因為局部骨組織內還遺留有細菌，機體要完全消滅它，尚需要較長的時間。骨科無菌技術概述無菌技術對任何手術都非常重要，對骨科手術尤其重要。肱二頭肌反射(C5~C7)；肱三頭肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。末梢神經損傷時，相應的神經分布區域就會有感覺障礙。上運動元神經損傷時肌張力增強，被動運動受阻；下運動神經元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。(2)皮膚劃痕試驗：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現白色條紋，持續1~5min，見于交感神經興奮性高者。若去除將導致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。引起創口或手術區域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區別，更需關注其目的和效果。 1．皮膚 皮膚一般帶有細菌。③有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。如果不戴口罩，鼻咽腔內細菌排出也可能直接感染傷口。 4．空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細菌。 無菌術的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗7～10min。穿有彈性松緊袖口的手術衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。手術部位的準備 (一)準備次序 病人手術部位的皮膚已在病室中準備。 (二)病人的體位 骨科手術主要是四肢和脊柱的手術。 4．止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。對下肢手術，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。面部或供皮區的皮膚滅菌不用碘酊。椎弓根內固定技術的優點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘的誤置有可能造成嚴重的脊髓損傷。T10以上應慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計算機導航輔助下進行。上胸椎椎弓根螺釘應與矢狀面呈10176。~25176。2. 選用適當大小的螺釘，術中避免使用動力性器械置入螺釘。~15176。因此從后路正確地找到椎弓根標志，進而確定螺釘的入點及進針方向極為重要。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中軸線與上下關節面縱向連線的交點。的夾角，向內傾斜經椎弓根進釘至椎體前皮質下。進釘深度為40~50mm。的內傾夾角。S1椎弓根高度的平均值：左側為（177。國內有學者提出S1的進釘點在冠狀位為S1上關節突下緣水平線與上關節突外側緣的交點，而斜位和矢狀位進釘點為關節面下緣水平線與關節外側緣外1~3mm的垂線交點。或向內側偏斜10176。文獻中骶骨螺釘進釘點及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。俯臥位時向頭側偏斜25176。手術操作步驟如下。 （4）定位：在完成的鉆孔內放入金屬定位針，在X線機下定位，根據X線圖像做相應的調整，直至滿意為止。手術病人應氣管插管，全身麻醉或連續硬膜外麻醉。用紗布壓迫止血。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關節突間。手術完畢后，應傷口閉時引流24~48h。可伴有心血管癥狀。待病情穩定后再處理脊柱骨折。前者用于脊髓和神經根前方受壓，行前方減壓和植骨后。(3) CT顯示骨性椎管結構正常。椎體后間隙增寬。【診斷】1. 體格檢查，同時特別注意神經系統的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。手術治療的時間選擇：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術，應盡早在傷后6~8小時內手術，超過8小時也可考慮手術治療，以便早期解除脊髓受壓。 除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據分別為：(1)神經根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經所支配的區域相一致；影像學所見與臨床表現相符合；痛點封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗)；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤，出現相應的脊髓受累癥狀者為發育性頸椎管狹窄癥。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經確診、又無手術禁忌癥，應手術治療。手術方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。 表現為四肢生理反射亢進，病理反射(+)，肌張力增強，肌無力。比值法簡便易行，影響因素較少，多數人最狹小中矢狀徑為C4節段。 一旦出現脊髓受壓，應盡早作后路單開門或雙開門椎管成形術。早期可以僅表現為以下肢無力、發僵為特征的間歇性跛行，應注意與頸椎病鑒別。由于可以較大范圍顯示壓迫脊髓的情況，MRI是目前確定診斷及鑒別診斷最有價值而快捷的方法。【臨床表現】。 主要彎曲在下腰部，前屈時更為明顯。 由于個人體質的