臨床技術操作規范與診療指南骨科學分冊(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ，導致鋼板的安放特別困難，甚至失敗。同樣釘端在矢狀面上過于向尾側傾斜，則出現骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠甚至接觸，同樣導致安放鋼板困難，但如果在矢狀面上螺釘向頭側傾斜，除螺釘有可能進入L5S1椎間盤外，還不符合生物力學要求，因為這樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應力狀態。所以在選擇進釘角度時既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，骶骨進釘不進入骶管，不損傷骶前結構及生物力學要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續系統。文獻中骶骨螺釘進釘點及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。由于種族、性別、年齡、個體差異等因素，使這些數據均有不同程度的偏差。應根據CT片所測數據決定進釘深度，此深度是自5點和7點至前側骶骨骨皮質的長度，當進釘有0176。~10176。內偏時，深度為30~40mm即可。故建議對擬行骶骨螺釘內固定的病理，可加掃相當于5點和7點水平與骶骨上面平行的橫斷面圖像，以便選擇適當長度的螺釘并模擬進釘角度。一般情況下，置入角度為內傾25176。或者在骶骨翼外側成角35176。俯臥位時向頭側偏斜25176。~30176。，瞄向骶骨岬，進入軟骨下骨。一般情況下為30~35mm深度。（4） 骶椎椎弓根螺釘的直徑選擇~。椎弓根螺釘置入手術操作步驟椎弓根內固定系統中，~。椎弓根螺釘長度多變，大部分由30mm開始，以5mm遞增。故術前應根據病情及各系統的特點來選擇椎弓根系統。手術操作步驟如下。1. 確定進釘點。2. 預備螺釘釘道 （1）去除骨皮質：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進釘點處皮質。 （2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標準角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質中。在鉆入進程中，醫師應有明顯的穿過骨松質的手感。如果手感受阻，則應考慮進釘點和進釘角度是否正確；如果在插入過程中連續感覺受阻或感覺骨密度發生明顯變化，則應使用X線來確定鉆子是否穿破椎弓根外壁。 （3）探查釘道：鈍頭探針通過椎弓根釘進入椎體，探針在探查釘道周圍骨壁時應有明顯的骨松質感，骨壁應保持完整。如果在探查過程中感覺受阻或骨壁連續性發生變化，則應考慮進釘點角度是否合適，應使用X線來確定探針是否在椎弓根內。 （4）定位：在完成的鉆孔內放入金屬定位針，在X線機下定位，根據X線圖像做相應的調整，直至滿意為止。：根據螺釘孔的分布情況和術中矯形的需要來選擇合適的螺釘。使用螺釘起子將合適的螺釘旋入已經準備好的螺釘釘道。脊柱融合術早在1911年Hibbs和Albee分別創立了2種脊柱后結構融合術。Hibbs法更符合臨床實際需要，而Albee法則較少應用。 Hibbs脊柱融合術Hibbs法主要融合病變節段的椎板和關節突關節。經過80多年的演變，Hibbs法植骨法已經被作了許多改良，并在植骨融合的同時聯用各種不同內固定方法用于治療各種脊柱疾患。近20年來，腰墜融合術有了很大發展，廣泛應用于脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來源更加豐富，其治療效果也大為提高。手術病人應氣管插管，全身麻醉或連續硬膜外麻醉。取仰臥位，腹部懸空。具體操作步驟如下。1. 切口 以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。其長度依手術需要而定。2. 顯露 做背部正中切口，沿棘突切口皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及棘上韌帶。從棘突尖部切開棘上韌帶。用椎板剝離器從棘突的一側骨膜下分離骶棘肌，顯露椎板的背面。用紗布壓迫止血。全長切開棘間韌帶，使上下棘突間顯露。向兩側剝離顯露外側的小關節突及椎板和黃韌帶的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷內的脂肪墊，徹底清除棘突上的韌帶組織。3. 植骨 取下棘突，劈開。此后用解剖刀將小關節突的關節囊切除。顯露上、下關節突，保留椎板間的黃韌帶以保護其下的硬膜。找出上、下關節突之關節間隙，用骨鑿鑿除下關節突，刮去關節軟骨再從所取下的棘突骨松質片中，取一塊填于關節突間隙。然后用彎鑿從棘突根部、椎板及關節突的骨皮質部鑿起小骨片，翻向一側并相互重疊，達到原位植骨作用。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關節突間。植骨必須保證骨量充足，以利脊柱融合的成功。縫合棘上韌帶、皮下組織及皮膚。 改良Hibbs融合術按Hibbs脊柱融合術的同樣順秀顯露棘突、椎板及關節突。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質，顯露骨松質。將下關節突鑿除再咬除關節軟骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。將棘突并自體髂骨作成骨條置于椎板和關節突間。手術完畢后，應傷口閉時引流24~48h。術后依據融合部位、病人年齡和有無內固定，決定下床活動時間。頸椎骨折【概述】 有頭部外傷痕跡者，應注意是否有頸椎損傷的可能。【頸椎骨折分類】(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3~C7椎體骨折(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側或兩側小關節交鎖導致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)(1)穩定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。2)椎體前緣撕脫骨折3)單純椎板骨折4)單純棘突骨折5)無移位的側塊骨折6)單純橫突骨折(2)不穩定性頸椎損傷1)頸椎屈曲壓縮型骨折2)淚滴樣骨折3)頸椎前脫位4)頸椎爆裂骨折5)頸椎后脫位【臨床表現】 頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。肢體感覺運動障礙：上頸髓(C1~C4)：累及呼吸中樞，導致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓。可伴有心血管癥狀。中頸髓(C5~C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。下頸髓(C8~T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。【診斷】 根據嚴重外傷史，臨床表現和X線檢查可以明確診斷。X線正側位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況。【治療】 首先對患者的生命體征進行評估，積極搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機械通氣。待病情穩定后再處理脊柱骨折。 穩定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。 手術治療的目的是通過脊髓和神經根減壓、骨折和脫位的復位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩定性得到恢復。手術方法較多，應根據外傷的類型和脊髓神經根受壓的具體情況加以選擇。內固定的指針是：各種不穩定的頸椎外傷。按照手術入路可將內固定分為前方內固定和后方內固定兩類。前者用于脊髓和神經根前方受壓，行前方減壓和植骨后。胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機制和分類與C3~C7骨折相似。最常見的是屈曲型損傷，其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見。以骨折脫位最為嚴重，常伴有脊髓的損傷。穩定的骨折可保守治療，不穩定及有脊髓損傷的患者需要手術治療。【胸腰椎骨折分類】1. 壓縮骨折(1) 僅前柱被破壞。(2) X線：椎體前方楔形變，后緣皮質骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位。可有后凸畸形。(3) CT顯示骨性椎管結構正常。2. 爆裂骨折(1) 中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關節突外展。側位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側或雙側終板骨折，骨片進入椎管。(3) CT顯示椎管的環形結構破壞，有骨片突入椎管內。3. 安全帶骨折(1) 后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。(2) X線：橫突和椎弓板水平骨折。椎體后間隙增寬。(3) CT平掃多無陽性發現，矢狀位重建有意義。4. 骨折脫位(1) 指壓縮、牽張、旋轉、剪切等暴力復合作用導致的三柱骨折。(2) X線：正側位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發橫突、肋骨、關節突、椎弓板骨折。(3) CT可有助于診斷。【臨床表現】1. 外傷史、局部疼痛、活動受限。2. 合并脊髓損傷時可有損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和自主 神經功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經的刺激，腸蠕動減弱，常出現腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。【診斷】1. 體格檢查，同時特別注意神經系統的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2. X線檢查對早期診斷很重要。3. X線檢查無法明確診斷時，可進行CT、MRI等檢查。4. 有條件時可進行肌電圖檢查(SEP和MEP)。【治療】 治療原則是：早期治療；復位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預防及治療并發癥；注意功能恢復。 睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復位；根據病情可佩戴腰部支具。 對合并脊髓損傷的患者，進行初步查體后即應該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經破壞。藥物治療包括脫水機和激素(甲潑尼龍沖劑治療)，請參考后文。手術治療的時間選擇：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術，應盡早在傷后6~8小時內手術，超過8小時也可考慮手術治療，以便早期解除脊髓受壓。2. 3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩定，也可手術治療。手術中應注意：徹底的椎管減壓；穩定堅強的內固定；良好的植骨脊柱融合。內固定器械類型較多，目前多使用經椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫療條件加以選擇。術后可佩戴支具保護。頸椎病【概述】 頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發病理改變累及周圍組織結構(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等)，并出現相應臨床表現者為頸椎病。【分類】 根據不同組織結構受累而出現的不同臨床表現，將頸椎病分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、食道壓迫型及混合型。【診斷】 ①臨床表現與影像學所見符合，可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現，而影像學所見正常者，應注意除外其他疾患后方可診斷頸椎病；③僅有影像學異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應診斷為頸椎病。 除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據分別為：(1)神經根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經所支配的區域相一致；影像學所見與臨床表現相符合；痛點封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗)；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。(2)脊髓型：臨床上出現頸脊髓損害的表現；X線片顯示椎體后緣骨質增生、椎管狹窄；影像學證實存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發性粘連性蛛網膜炎、多發性末梢神經炎。(3)椎動脈型：曾有猝倒發作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗陽性；X線片顯示節段性不穩定或鉤椎關節骨質增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈口段(進入頸、橫突孔以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不足；手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)。(4)交感神經型：臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩或退行性改變，椎動脈造影陰性。(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經食管鋇劑檢查證實)等。(6)混合型：可根據上訴各型診斷要點進行。【鑒別診斷】 鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應與頸椎病區分而列為獨立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學檢查證實有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應臨床癥狀者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤，出現相應的脊髓受累癥狀者為發育性頸椎管狹窄癥。發育性頸椎管狹窄癥可能是頸椎病的發病基礎。在確立診斷時椎管狹窄及椎間關節退行性改變這兩個因素都應予以注意。當影像學檢查證實有椎間盤退行性改變存在時，應同時列出“頸椎病”的診斷。頸椎不穩癥是頸椎椎間關節減退過程中的一種病理現象，是椎間盤退行性改變的繼發改變，也是頸椎病的范疇。【治療】 手術治療(1)手術適應癥：頸椎病手術比較復雜，有一定風險，因此手術指征應嚴格掌握；頸椎病手術治療主要達到減壓與重建穩定的目的，對于脊髓本身不可逆轉的病變無治療意義；在選擇手術治療時應考慮患者的職業、年齡、患者機體狀況對手術的耐受性，以及患者對手術的態度；頸椎病的病理機制及臨床表現比較復雜，應根據不同的