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【正文】 二、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力、頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全；嚴重者可出現阿－斯（AdamsStokes）綜合征。 鑒別診斷：房室結折返性心動過速、房性心動過速，QRS波群增寬時需與室性心動過速相鑒別。 四、心房顫動 診斷標準： （一）心電圖診斷標準：1. 正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態不規則、間距不等，頻率在350～600次/分；2. 心室律極不規則，RR間期絕對不等，心室率在100～160次/分，但也可＞180次/分；3. QRS波群一般正常，當房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導或室早時，QRS波群增寬。 （三）排除引起竇性心動過速的器質性和非器質性疾病，如各種器質性心臟病、甲狀腺功能亢進、發熱、貧血、低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動、運動等。 四、心內電生理檢查 是各種類型心律失常的終極診斷方法。 二、體征 心率增快是基本特征。 第十五節 快速性心律失常導管射頻消融治療【概述】快速性心律失常是心律失常中最為常見的一大類型，由于在其發生的當時心室率增快并超過正常生理情況下靜息時的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。排除其它原因引起的電軸右偏，如右室肥胖，側壁心梗等。 二、左束支傳導阻滯：QRS時限≥；VV6導聯R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向相反；VV2導聯QS型或rS型。 二、左束支傳導阻滯見于急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓性心臟病、風心病等。 七、各種疾病臨終前。 三、緩慢心律失常時，臨時選用異丙基腎上腺素或阿托品或起搏治療。 二、可發生竇性心動過緩或完全性傳導阻滯基礎上。 第十二節 尖端扭轉性室速【臨床表現】 一、可有心悸，暈厥，猝死等。若藥物無效，電復律或心內超速起搏。 二、伴有血液動力學紊亂（休克、心絞痛、肺水腫、暈厥等），首選電復律。 二、QRS波群形態異常。 第十一節 室性心動過速【臨床表現】 一、可無癥狀或出現血液動力學紊亂，低血壓，暈厥，阿斯綜合征等。 四、室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯律，三聯律；成對，成串等。 二、聽診心律不齊。Ⅱ型或Ⅲ176。2:1房室傳導阻滯時，Ⅰ型或Ⅱ型均有可能需要動態觀察。 五、Lev病與Lenegre病，成人孤立性慢性心臟傳導阻滯最常見原因。 三、預激合并房顫、房撲或室上速時，若出現心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立即心臟電復律。 二、食道電生理檢查。 第八節 預激綜合征【臨床表現】 一、可無癥狀或心動過速伴血液動力學紊亂。 （二）藥物終止 首選腺苷靜注10mg，無效時，選用維拉帕米或硫氮唑酮。 三、大多無器質性心臟病。慢性房顫經復律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢房顫心室率如洋地黃、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。 持續性房顫可選用節律控制或室率控制二種策略。 二、急性心房纖顫初發房顫在24～48小時以內若伴有血液動力學紊亂，立即緊急電復律，可同時選用靜注肝素抗凝；若血液動力學穩定，靜脈注射洋地黃或β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。 【輔助檢查】 一、心電圖。如合并冠心病、心衰等時，應選用胺碘酮。 【診斷與鑒別診斷】 心電圖特點： 一、P波消失，代之規則的鋸齒狀F波，F波頻率在250～300次/分，F波之間等電位線消失。 三、心動過速開始前有房內傳導延緩。半小時內，口服5g，如仍未恢復竇率，, 或靜脈滴注2g+5% Glucose 500ml, 2小時內滴完；若血鉀高或不能補鉀者，可選用利多卡因、β受體阻滯劑。 【診斷和鑒別診斷】 一、異位P波，形態與竇性者不同，心房頻率通常為150～200次/分，P波之間存在等電位線。 【輔助檢查】 一、心電圖； 二、動態心電圖； 三、超聲心動圖或胸片了解有無心臟病。II型竇房阻滯：長P－P間期為基本P－P間期的整數倍，竇房傳導阻滯后可出現逸搏心律。 【輔助檢查】 一、心電圖。大致分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。【治療】 一、體位：患者取雙腿下垂坐位。 三、高血壓心臟病血壓急劇升高。 2. 糾正低鈉血癥：血鈉﹤130mmol/L者，飲食中補鈉鹽；血鈉﹤120mmol/L者，靜脈補充氯化鈉，可短期應用10%氯化鈉 50ml～80ml/day 微泵靜脈注射 3～10ml/h，低鈉血癥糾正后停用。 （六）舒張性心力衰竭的治療：應用β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內血栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者，靜脈擴張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。 （四）神經激素拮抗劑的應用 1. 血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑：～25mg tid，依那普利 10mg tid，賴諾普利20mg，qd，培哚普利4mg qd，苯那普利10mg qd，雷米普利（Ramipril） 5mg qd，福辛普利（fusinopril） 10 mg qd。AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常，低血鉀者靜脈補鉀補鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導阻滯及緩慢性心律失常，～1mg iv。 2. 應用洋地黃的適應證： 主要適應證是心力衰竭，尤其心臟擴大伴快心室率房顫者。應予心理治療，適當應用鎮靜劑保證病人充分休息。 NYHA心功能分級：Ⅰ級：活動量不受限制；Ⅱ級：體力活動輕度受限；Ⅲ級：體力活動明顯受限；Ⅳ級：不能從事體力活動。 二、超聲心動圖：測量心腔大小、瓣膜結構與功能。 （三）急性左心室衰竭：可選擇硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥靜脈滴注，需要時應靜脈注射袢利尿劑。不良反應有頭痛、面色潮紅等。 （四）避免使用的藥物：利血平肌肉注射的降壓作用起效較慢，短時間內反復注射可導致難以預測的蓄積效應而發生嚴重低血壓，還可引起明顯嗜睡，干擾對神志狀態的判斷，不主張將其用于高血壓急癥。 （二）收縮壓、舒張壓均持續升高、少有波動，舒張壓常持續≥130mmHg。（四）發病突然，歷時短暫，但易復發。 （七）頑固性高血壓的治療：約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯合治療，血壓仍未能達到目標水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 （四）慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超過265μmol/L，）可能反而使腎功能惡化。 四、藥物治療 （一）藥物治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩定于目標范圍內，最好使用一天一次給藥而有持續24小時作用的藥物；為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。（三）低危病人：觀察患者數月，然后決定是否開始藥物治療。 三、惡性或急進型高血壓及并發癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等見相關章節。血壓處在此正常范圍內者，應認真改善生活方式，及早預防，以免發展為高血壓。3. 介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學異常。 2. 補救性 PCI 適應癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。 ②心電圖：溶栓開始后3小時內每半小時復查一次心電圖，并胸壁導聯定點固定標記。(6) 各種血液病、出血性疾病或出血傾向者。 （二）介入治療：1. 低危險度的患者可病情穩定 48 小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療。 二、不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（一）危險分層：根據患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學指標進行危險分層：1. 低危組：無合并癥、血流動力學穩定、不伴有反復缺血發作者；2. 中危組：伴持續胸痛或反復發作心絞痛者；3. 高危組：并發心源性休克、急性肺水腫和持續性低血壓等。病變多為偏心性斑塊，邊緣不規整或有破潰，能否發現血栓形成取決于進行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數為嚴重病變或多支病變，約10%的患者為正常結果。 （三）ST 段抬高心肌梗死：發作后ST段抬高弓背向上，或胸前導聯 R 波遞增不良或消失，出現病理性Q波，持續數小時或數天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀 T波”。 （三）靜息心絞痛：病程在1月內，心絞痛發生在休息或安靜狀態，發生時間相對較長，硝酸甘油效果差。 可考慮應用鎮靜藥物。 二、放射性核素心肌顯像（ECT）：靜息時心肌缺血區在運動后可顯示灌注缺損。 （四）持續時間：疼痛出現后即逐漸加重，3～5分鐘內可消失。有以下特點： （一）部位：在胸骨后中下段或心前區，手掌大小，可放射到左肩、左臂內側或頸部。 （二）發作時心電圖：絕大多數出現暫時性ST段下移≥，發作緩解后即恢復；部分出現發作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 二、鑒別診斷：應與心肌梗死、肋間神經痛、心臟神經官能癥或消化系統疾病鑒別。 【臨床表現】 一、不穩定型心絞痛：是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變為主。 （三）疼痛：多有誘因，程度較重，持續時間較長，可達數小時或數天不緩解，硝酸甘油療效差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。三、心臟超聲：顯示梗死區域室壁變薄、節段性運動消失或矛盾運動、心臟大小及功能測定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。 （三）吸氧：最初幾日間斷或持續吸氧。 (2) 低分子肝素有更多的優勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射 3～5 天。 (3)高度懷疑主動脈夾層者。 國內試用法：8mg，iv，42mg于 90min內 。 (6) 溶栓的并發癥： ①輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內出血等；②再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學異常、一過性低血壓或過敏反應。 （五）調脂藥物：在ACS入院后24小時內測定血脂，早期使用他汀類調脂藥物，以穩定斑塊，并長期應用，使 LDLC＜，減少急性心臟事件發生。【血壓分類和定義】 （2010年中國高血壓防治指南）血壓水平的定義和分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 正常高值 高血壓 1級高血壓（輕度） 2級高血壓（中度） 3級高血壓（重度） 單純收縮期高血壓 ﹤120 120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140 ﹤80 80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。也可出現視力模糊、鼻出血等癥狀。醫生應為患者制定具體的全面治療方案，監測病人的血壓和各種危險因素。 （四）減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應控制在總熱量的25%以下。 五、特殊人群的降壓治療 （一）腦血管病：可選擇ARB、鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等，注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯合治療。老年人降壓治療同樣受益，應逐步降壓。 【臨床表現】 一、高血壓危象（一）在高血壓病程中，由于緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，可達 200mmHg以上，心率明顯增快，可＞110次/分。 （四）經積極降壓治療，臨床癥狀體征消失后一般不遺留任何腦部損害后遺癥。 （二）控制性降壓：即開始24小時內將血壓降低20%～25%，48小時內血壓不低于160/100mmHg，在隨后的1～2周內，再將血壓逐步降到正常水平。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。 （二）急性冠脈綜合征：血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴大梗死面積，還可能增加溶栓治療過程中腦出血發生率。 體征：體循環瘀血表現為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。六、6分鐘步行試驗：6分鐘步行距離評價患者的運動耐量和預后預測，6分鐘步行預測對步行100米～450米/6min的心衰病人有意義。 二、治療方法 （一）病因治療 1. 基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心肌病。利尿劑強調間斷用藥。中樞神經的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。 2. 磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內流增加，心肌收縮力增加。 3. 抗醛固酮制劑：螺內酯20mg qd～tid。 （八）難治性心力衰竭 難治性心力衰竭指經各種藥物治療心衰不見好轉，甚至有進展者，并非指心臟情況到終末期不可逆轉者。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。 六、洋地黃類正性肌力藥物：毛花甙丙：+5%葡萄糖注射液20ml液體iv。 三、阿斯綜合征，死亡。 （二）竇性停搏或竇房傳導阻滯: 正常竇性節律后，忽然出現一個較長的無竇性P波的間歇期，長P－P間期與原竇性周期不呈比例，后者可與II度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。 三、食道電生理檢查 （一）竇房結恢復時間（SNRT）大于1530～2000ms； （二）校正SNRT（SNRTC）大于525～600ms； （三）竇房傳導時間（SACT）大于160～180ms； （四）竇房結有效不應期（SNERT）大于500～525ms； （五）心臟固有心率（IHR）小于80次/分。 三、低鉀伴洋地黃中毒。 六、心房超速起搏不能中止發作。【輔助檢查】 一、心電圖； 二、食道電生理或心內電生理。 二、各種心臟病引起心房擴大或心房內壓力升高，常見病因：風濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等。 三、如電復律無效，或以應用大劑量洋地黃不適合電復律者，經食道或經心臟心房調搏。 三、常有器質性心臟病