茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法-免費閱讀

　　

【正文】 第五十七條本實施辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。第五十二條各縣（市）區人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。第四十七條執行全省統一的異地就醫即時結算制度，做好本市城鄉居民醫保的全省范圍內異地就醫即時結算?；踞t療保險基金支付后，有權向第三人追償。第三十五條參保居民生育實行報備管理。在非基本醫療保險定— — 點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。第二十七條參保居民在統籌地區基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上、最高支付限— —額以下的部分，由城鄉居民醫?；鸢幢壤Ц叮亨l鎮衛生院、社區衛生服務機構90%；縣級醫療機構70%；市級醫療機構60%。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提— — 高基金使用效率。城鄉居民醫?；饒绦袊医y一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。其他農村建檔立卡的貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照湘人社發〔2016〕78號文件要求，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區人民政府（管委會）確定。每年8月1日至12月31日為下一的參保繳費期，自下一1月1日起，開始享受基本醫療保險待遇。第十一條在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。各縣市區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內城鄉居民醫保的行政管理工作，指導經辦機構做好業務經辦工作。一個醫療內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。參保人員持社?？ɑ蛏矸葑C到簽約的醫院和下屬的村衛生室進行門診就醫，發生符合規定的門診費用當場聯網結算報銷。超過起付線的部分，按一檔繳費的，支付比例為60%；按二檔繳費的，支付比例為70%。參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，根據醫院等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。居民基本醫療保險繳費期是什么時間？我縣2016居民基本醫療保險繳費時間為2015年10月9日至11月30日。第三十一條（實施細則）市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定制定實施細則，報市人民政府備案。城鄉居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫用材料目錄及支付標準，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。第二十一條（異地醫療）參保人員因居住等原因，在異地就醫發生的符合城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用由基本醫療保險基金支付，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。新生兒滿月入戶后30日內辦理繳費手續，逾期不予辦理。第七條（繳費標準）城鄉居民基本醫療保險繳費標準分設三檔：第一檔每人每年100元；第二檔每人每年200元；第三檔每人每年300元。計生部門負責新增計生“三結合”幫扶對象的確認并提供證明，幫扶部門給予參保資助。第二條（保險原則）城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：（一）籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應；（二）自愿參保，個人繳費，政府補貼；（三）保大病，保當期，不設繳費年限；（四）醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。辦理支付手續時，需提供以下資料：（一）參保人員死亡證明原件及復印件；（二）參保人員身份證原件及復印件、戶口簿原件。申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，報醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。醫療保險經辦機構從受理結算之日起，應在20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險補償范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構核實，屬于基本醫療保險補償范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理補償手續，逾期不予辦理：（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；（二）計劃生育證明；（三）成都市孕產婦系統管理保健卡（四）出院病情證明或死亡證明；（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；（六）參保憑證；（七）參保人或代理人身份證；（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。第十一條 參保人員因外傷、中毒等住院發生的費用，在住院期間經參保關系所在地的醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫療機構按照原成都市新型農村合作醫療鄉級目錄執行。區（市）縣民政、殘聯、計生部門負責資助對象的審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶，其中通過城鄉醫療救助資金安排保險費的應直接劃入城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶；（三）其他城鄉居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(鎮)政府繳費參保。第四十七條 本規定自發文之日起執行，原《茂名市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》及相關配套政策不再執行。第三十九條 衛生部門負責加強對醫療機構的行政管理，加快衛生服務建設，規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。各縣（市、區）社?！?— 經辦機構向各鎮（街道）派出專職審核員，核報參保人住院醫療費用。㈢ 私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據。第三十條 城鄉醫保管理經費由各級財政負責安排。對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查和考核由市級統一組織?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償）。符合條件的，發給《茂名市城鄉居民基本醫療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。—5— 參保人發生的門診醫療費用，按以下辦法報銷：報銷比例為50%，累計每人每年統籌支付限額為40元，每年限額當年有效。㈡ 起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，基金支付比例：%，二級醫院基金支付65%，三級醫院基金支付50%。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫療保險待遇。第十一條 未在規定時間內辦理參?；蚶m保手續的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區域內戶籍新入學或者新從市外轉入本市的在校生除外），只能在下一年度辦理參?；蛑匦聟⒈＠U費手續。每年11月前，城鎮居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳。財政部門根據核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統一劃入茂名市社保基金財政專戶。㈣ 社會捐贈。第三條 城鄉居民基本醫療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療保險為主，大額醫療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉居民基本醫療保障制度。茂名市人民政府 二О一二年六月十三日茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法第一章 總 則第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發〔2011〕17號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。第三章 基金籌集第六條 城鄉居民醫療保險基金的來源： ㈠ 參保人個人繳納的城鄉居民醫療保險費?！?— 第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉居民醫療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。社保協理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉醫保費存入當地社?；鹭斦?，將參保人員資料按規定錄入信息數據庫，送縣（市、區）社會保險經辦機構審核后導入城鄉醫保信息管理系統，確認個人參保資格。在校學生（含各類學校、科研院所及托幼機構）由學校統一組織、統一收繳、統一登記造冊，并由學校所在地社會?！?— 險經辦機構派專人上門統一辦理參保繳費登記手續。第十四條 根據我市社會經濟發展、醫療消費水平變化和基本醫療保險基金支出等情況，需對城鄉居民基本醫療保險繳費標準和待遇水平作出調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經市人民政府批準，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執行。城鄉居民醫療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）執行。最高支付限額含特殊病種門診費用。其中“慢性肺結核”須在我市肺結核?？品乐伍T診定點醫療機構就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點醫療機構就診基金才予以支付。參保人在享受特定門診醫保待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特殊門診醫保待遇。第二十四條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療管理。第二十九條 城鄉居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。對構成犯罪的，除追回費用外，交司法機關處理。第三十四條 市人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監督檢查、宏觀指導及協調。第三十六條 公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉居民醫療保險所需的戶籍信息與生存信息。—10—第四十四條 殘疾人聯合會負責做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認，并向社會保險經辦機構、財政部門提供確認后的名單。第三條 城鄉居民基本醫療保險費按下列規定進行征繳:（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特殊教育學校）在冊學生、托幼機構在園幼兒以學?；蛲杏讬C構為單位，在所屬學?；蛲杏讬C構按規定繳費參保。除急救搶救除外在非本市定點醫療機構發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。在此基礎上，腫瘤、婦產科、兒科病房床位上浮30%，結核病醫療機構、傳染病醫療機構、精神病醫療機構及綜合醫療機構的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護病房、復蘇室、ICU/CCU /層流病房、器官移植病房等）一級及以下醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）20元/日，二級醫療機構30元/日，三級醫療機構40元/日；（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按實際發生的床位費納入報銷范圍。第十三條 對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，在本市行政區域內進行孕產婦系統管理保健，并在本市定醫療機構住院分娩（含孕28周以上已建立孕產婦系統管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產前檢查和住院分娩定額補償。第十六條 定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費時，需提供以下資料：（一）結算申請單；（二）住院醫療費用基金支付匯總表；（三）住院醫療費用基金支付結算表；（四）記賬專用表；（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；（七）出院病情證明。第二十二條 參保人員因急救搶救在非本市基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用、辦理了市外轉診的參保人員發生的住院醫療費用、以及因特殊原因未能在定點醫療機構結算的費用，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；（二）辦理了市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》；（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地醫療保險或社會保險經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；（五）出院病情證明或死亡證明；（六）參保憑證；（七）參保人或代理人身份證；（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。辦理支付手續時，需提供以下資料：（一）參保人員和代辦人身份證原件及復印件。本實施細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。民政部門負責城市“三無”對象、農村五保戶、農村優撫對象中的貧困戶及享受城鄉最低生活保障人員（以下簡稱低保人員）的身份確認和證明提供，并組織參保及資助。市社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險經辦業務的綜合管理。有條件的區（市）縣政府對選擇二檔或三檔繳費標準的參保人員，可適當增加地方財政補助；（二）民政部門確定的城市“三無”對象、農村五保戶、低保人員、農村優撫對象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童