4521c1呼吸內(nèi)科常見病基本診療規(guī)范(存儲版)

　　

【正文】 0分鐘。（二） 止血藥垂體后葉素：10U+20～30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后10～20U+5％葡萄糖液（GS）500ml靜脈點滴維持治療。俯臥位，拍擊健側(cè)背部，以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身垂于床沿外，拍擊背部引流。胸疾病的病史。2．肺動脈段突出度≥3mm。⑤V1一V3呈QS，Qr，qr，（除外心梗）。4． 左/右心室內(nèi)徑比值＜2。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的前提。（五） 只有切實作好護理工作及心理和營養(yǎng)治療，成功治療肺心病才有保障。②紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。（二） 有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。四）保護器官功能，防治合并癥。：用于嚴重排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。2．機械通氣：機械通氣是搶救病人生命的重要措施。 二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機，急性呼衰者血氣分析檢查大致正常但肺功能未能恢復(fù)至正常；慢性呼衰急性加重者，血氣有改善，但未能恢復(fù)至病前的水平。 （二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2≤200mmHg（26．7kPa，不論PEFP高低）。在ARDS中機械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標準。 四、綜合的治療 （一）嚴格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細血管壓，根據(jù)尿量及患者情況酌情補充液體。 2．發(fā)熱。 2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。，或空洞形成。 以上3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎。 葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部調(diào)線陰影部分吸收，誘因尚未解除。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。【治療】 一、對癥治療 吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴重呼吸衰竭者可行機械通氣。 （七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類。 4．32％患者低體溫。 二、檢查（一） 胸部X線～2小時后即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時體位有關(guān)，常見于右肺中下肺野。 二、糾正血容量不足 低血壓休克時可補充白蛋白或低分子右旋糖酥，為避免左心室負擔(dān)過重和膠體液滲入肺間質(zhì)，可適當應(yīng)用利尿劑。 （二）念珠菌肺炎多見于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，有酵臭味，可有咯血，臨床酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。 （四）痰培養(yǎng)連續(xù)三次陽性且有菌絲（確定診斷）。心律不齊及肝腎損害，新型兩性霉素B脂質(zhì)體，增加對真菌的親合性，降低毒副作用。可有反復(fù)咯血。 （二）胸部X線空洞內(nèi)有隨體位改變而改變的團狀影（基本確診）或片狀團狀影。糖皮質(zhì)激素最有效，強的松口服，0二、檢查 （一）X線胸片及胸部CT無特異性，可呈現(xiàn)大片肺浸潤，兩肺散在斑片或結(jié)節(jié)樣陰影。 （二）不明原因的免疫功能低下， CD4＋淋巴細胞數(shù)小于200/ul，或200～500/ul，CD4+/CD8+＜1。如附注則診斷成立。 （二）咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰，初咳痰不多，7～10天后咳嗽加劇，咳出大量膿臭痰，此時體溫旋即下降。【治療】 一、抗生素治療 在細菌培養(yǎng)結(jié)果明確之前，使用的抗生素須兼顧需氧及厭氧菌，明確致病菌后根據(jù)藥敏進行調(diào)整，抗生素療程一般為8～12周左右。第十六節(jié) 肺結(jié)核病【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1．全身癥狀：午后低熱。胸膜增厚。 （三）特殊表現(xiàn) 1．“結(jié)核性風(fēng)濕癥”：多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎以四肢大關(guān)節(jié)較常受累，結(jié)節(jié)性紅斑和環(huán)形紅斑好發(fā)于四肢伸側(cè)及踝關(guān)節(jié)附近，多見于青少年女性。 （二）CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。 臨床類型分為5型，分別為：Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核；Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎；V型肺外結(jié)核。 3．間歇療法：每周用藥2～3次。 4．吡嗪酰胺（Prazinamide，Z）：～2g/d，分2～3次口服，副反應(yīng)有肝臟損害，胃腸反應(yīng)。③2H2R2Z2S2（E）/4H2R2。 2．一側(cè)毀損肺，支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥。 三、未愈進展期為病情惡化。喘鳴、咯血和發(fā)熱。 （五）肺活檢根據(jù)需要采用纖支鏡肺活檢，開胸或胸腔鏡肺活檢，以得到肺組織進行病理學(xué)診斷。發(fā)熱罕見。（一）主要診斷標準： 1．除外已知的間質(zhì)性肺病（ILD）的病因，如某些藥物的毒性作用，環(huán)境污染和結(jié)締組織疾病所致的ILD。【治療】一、糖皮質(zhì)激素強的松每日0．5mg/Kg，連續(xù)4周；以后每日0．25mg／kg，連續(xù)8周；．25mg/Kg隔日一次口服維持。三、未愈癥狀及胸部X線，肺功能檢查均無好轉(zhuǎn)。可有腮腺腫大及骨骼關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。（四）影像學(xué)檢查十分重要，胸部X線片的典型表現(xiàn)為雙肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，根據(jù)胸片對胸內(nèi)結(jié)節(jié)病進行分期，胸部CT可更清楚地顯示肺門和縱隔的淋巴結(jié)腫大以及肺的受累情況。 （三）組織活檢證實或符合結(jié)節(jié)病。第（一）、（五）、（六）條為重要的參考指標，注意綜合診斷，動態(tài)觀察。 二、好轉(zhuǎn)臨床好轉(zhuǎn)，所有客觀指標檢查有明顯好轉(zhuǎn)。 二、檢查（一）X線檢查（包括平片、體層攝片等）肺部發(fā)現(xiàn)圓形或類圓形陰影，局限性肺不張或胸腔積液。（十）DNA定量分析活檢標本，胸積液或支氣管肺泡灌洗液DNA含量異常增高或出現(xiàn)異倍體、多支持肺癌。（七）出現(xiàn)肺癌的肺外表現(xiàn)者。② 對臨床高疑肺癌但經(jīng)多方檢查無法確診者，應(yīng)盡早慎重考慮開胸探查。 二、放射治療 （一）適應(yīng)證①不宜手術(shù)治療的患者，病變比較局限。⑤wBC＜2．0～3．0X10或血小板＜35xl012。③心力衰竭或嚴重活動性肺結(jié)核和肺氣腫。③其他嚴重程度病變?nèi)绯鲅獌A向或大量胸腔積液者。（～非小細胞肺癌手術(shù)適應(yīng)證① 確診為1，H期肺癌，而無禁忌證者首選手術(shù)。（五）原因不明的肺膿腫，中毒癥狀不明顯而抗炎治療效果不佳者。（八）同位素全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移情況。分泌腎上腺皮質(zhì)樣激素物引起的癥狀（Cushing綜合征）、抗利尿激素分泌不當綜合征。對難治病例，可加用環(huán)抱菌素治療。有條件單位可作67Ga放射性核素掃描，以了解病變侵犯的程度和范圍。我國于1989年對結(jié)節(jié)病的臨床診斷作出了以下規(guī)定： （一）由于結(jié)節(jié)病屬多臟器疾病，其癥狀隨受累臟器而不同，在我國從臨床角度來診斷結(jié)節(jié)病應(yīng)注意除外結(jié)節(jié)病合并結(jié)核病，也應(yīng)排除淋已系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。（二）Kveim皮膚試驗陽性率為65％～92％，近年來一般很少使用。眼部表現(xiàn)以虹膜睫狀體炎多見，結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任何～部分而出現(xiàn)相應(yīng)病變。【療效標準】一、治愈本病目前尚無治愈可能。 3．疾病持續(xù)時間大于3個月。Dlmco降低。 以下是幾個重要ILD的診治措施。 （三）動脈血氣分析可表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，低氧血癥，肺泡動脈氧分壓差增大，多在運動中明顯。第十六節(jié) 間質(zhì)性肺疾病【診斷］ 一、臨床表現(xiàn) （一）詳細了解職業(yè)史，環(huán)境接觸史和藥物史。 大咯血的處理：見第五節(jié)支氣管擴張【療效標準】 一、治愈指病灶徹底消除，或確證殘余病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活。復(fù)治療程一般較長。 （三）化療方案 1．初治病例常用方案：①2HRZS（E）／4HR。 3．鏈霉素（Strept0mycin，引：成人劑量0．75～1g／d肌肉注射。 2．分階段用藥：治療的初始階段為強化期，一般1～3個月，用較強的聯(lián)合用藥。 （六）血清學(xué)檢查由于結(jié)核菌的抗原十分復(fù)雜，目前大量報告的酶聯(lián)免疫吸附試鱉（EL1SA）敏感性頗高，但特異性尚不夠滿意。肺結(jié)核空洞的洞壁一般比較光滑，液平少見或僅有沒液平。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，可出現(xiàn)胸廓塌陷。③胸痛：性質(zhì)不定，固定性針刺樣痛，隨呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕，胸部X線示膿腫及炎癥大部分吸收。（三）胸部CT掃描可見類圓形的厚壁空洞，空洞內(nèi)有液平出現(xiàn)，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，周圍有模糊炎性影。 三、未愈臨床癥狀、體征及X線檢查均無好轉(zhuǎn)。（八）高熱而白細胞數(shù)不高伴貧血。③肺活組織檢查：適用于經(jīng)常規(guī)檢查病原學(xué)診斷不明，而抗菌治療無效者，可酌情考慮纖支鏡肺活檢，經(jīng)皮穿刺肺活檢及開胸肺活檢，獲取組織行病理檢查及組織培養(yǎng)。體征不多。 （二）變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病 （三）胸部X線表現(xiàn)①肺曲菌球在原有的空洞內(nèi)形成團狀影隨體位改變在空腔內(nèi)移動；②繼發(fā)性肺曲菌病X線呈斑片或大片狀浸潤性多發(fā)的楔形或孤立的團塊陰影。一般解痙平喘藥無效。主要不良反應(yīng)有畏寒，發(fā)熱。 （二）臨床有支氣管炎或肺炎的癥狀和體征。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)。【治療】 一、去除誘因及對癥治療 治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時氣管插管或切開。 2．癥狀視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。 2．嚴重呼吸困難，通常在吸人后2小時內(nèi)發(fā)生。 （五）念珠菌和曲菌見第十三節(jié)真菌勝肺炎。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標準者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無實質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤陰影。 肺炎療程一般7～14天，金葡菌肺炎、軍團菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延 長。 流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭孢菌素。 （五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。 （三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團菌和支原體診斷。不同程度的紫紺和心動過速。第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）等方式。 二、氧療與機械通氣 （一）氧療要保證機體的氧供應(yīng)， 維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90％，在患者開始恢復(fù)時，在保證氧合的情況下。可見支氣管充氣相。六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時期和嚴重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。減少CO2潴留。2．祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。第八節(jié) 呼吸衰竭 【診斷】一、 臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（三） 謹慎使用利尿、強心、血管擴張劑以糾正心力衰竭。凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床基本表現(xiàn)，并符合X線或心電圖或超聲心動圖三項中任何一項全國統(tǒng)一的肺心病診斷標準，排除其它，可診斷為慢性肺心病。2． 右室內(nèi)徑≥20mm。②V1—R／S≥1，③V5—R／S≤1。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴重并發(fā)癥的癥狀和體征。三、 未愈癥狀，體征無好轉(zhuǎn)或加重。（五） 纖維支氣管鏡止血治療。如病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴呼吸功能和心臟功能嚴重損害者，可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。二、檢查 （一） 痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見彈力纖維、膿細胞和大量細胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。三、 未愈 主要癥狀未能緩解或加重。6．氧療；有指征時進行機械輔助通氣。3．加用抗膽堿藥物吸人。（三） 免疫調(diào)節(jié)治療。（二） 應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸人快速起效的β2～受體激動劑。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（七） 肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標均下降。（二） 痰液涂片可見較多嗜酸性粒細胞、夏科雷登（Charc0tleyden）結(jié)晶、粘液栓等。二、好轉(zhuǎn) 主要癥狀明顯緩解。喹諾酮類等。（二） 臨床表現(xiàn)有勞力性氣促，呼吸困難、呼氣延長及肺氣腫征。二、檢查（一） X線檢查 可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。（三） 清除鼻、副鼻竇及肺內(nèi)感染病灶。常用抗生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孢菌素，必要時亦可選用喹諾酮類。② 或一周內(nèi)咳嗽，咳痰，喘息三癥中任何一項明顯加劇者。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可＜70％。第三節(jié) 慢性支氣管炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 慢性（每年持續(xù)或累計3個月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時咳嗽有力、日重，并發(fā)肺氣腫，肺心病后咳嗽多無力，夜間和早晨為重）、咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。三、對癥治療咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。（二） X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正常或僅有肺紋理增粗。第二節(jié)