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急性冠脈綜合征的治療策略(完整版)

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【正文】治療策略中山大學(xué)附一院 CCU 何建桂急性冠脈綜合征（ acute coronary syndromes, ACS） ? 是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分類： ? 非 ST段抬高的 ACS：非 ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP) ? ST段抬高的心肌梗死 (STEMI) 內(nèi)容 ? 急性冠脈綜合征 (ACS)的病理生理 ? 非 ST段抬高 ACS治療策略 ? ST段抬高 ACS治療策略【正常的動(dòng)脈血管內(nèi)皮】正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞收縮型血管平滑肌細(xì)胞早期動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì) 脂質(zhì)聚積在內(nèi) 膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān) 脂質(zhì) 早期動(dòng)脈粥樣硬化活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò) 粘附分子吸引炎癥細(xì)胞 , 主要為單核細(xì)胞脂質(zhì) 早期動(dòng)脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。運(yùn)送到心臟介入中心二、急診科的初步診斷于治療處理重點(diǎn) 1） 10min完成臨床檢查 2） 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 3）進(jìn)門(mén) —溶栓“少于 30min” 檢查 /定性與危險(xiǎn)性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標(biāo)記物 3）監(jiān)護(hù) 住院處理診斷程序： ? 病史、體檢、 ECG 、心電監(jiān)測(cè) ? 常規(guī)肌鈣蛋白、心肌酶檢查 ? 確定是否再灌注治療 (溶栓 30min/急診 PCI90min) 時(shí)間 =生命 ! 心肌酶及 ECG動(dòng)態(tài)變化一般治療 ? 吸氧 (初 24h) (鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣 ) 低氧血癥、肺瘀血發(fā)病 6h、無(wú)低氧血癥和肺瘀血？ ? 臥床休息 13d ? 飲食和通便 ? 鎮(zhèn) 痛嗎啡 3 mg靜脈注射，總量 15mg 副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制再灌注治療溶栓治療介入治療 (PCI) 直接 PCI 補(bǔ)救性 PCI ? 急癥 CABG 再灌注的益處 ① 再灌注后疼痛消失 ② 急、慢性心衰發(fā)生率下降 ③ 增加運(yùn)動(dòng)耐量 ④ 更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注時(shí)間影響治療效果時(shí)間 =生命 ! How to do? PCI TRANSFER LYSIS AMI再灌注決策直接 PCI VS 溶栓直接 PCI 溶栓優(yōu)點(diǎn) 開(kāi)通率 95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低迅速簡(jiǎn)便缺點(diǎn) 需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率 1525％顱內(nèi)出血發(fā)生率 12％部分病人不宜溶栓直接 PCI VS 溶栓再灌注策略的選擇第 1步 :評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)病時(shí)間 PCI所需時(shí)間危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn) Antman et al. JACC 2022。 ? 心梗后有室間隔缺損或二尖瓣反流者行修補(bǔ)術(shù)時(shí) 。心原性休克 ? 升壓藥：多巴胺 +多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素 28 μg/min。 ?對(duì)于惡性腫瘤評(píng)估可以切除的病人，如果屬于低危手術(shù)，則一般可考慮在梗死后 4～ 6周進(jìn)行手術(shù)；如果屬高危手術(shù)，病人則需先施行心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預(yù)先 PCI 病例 ? XX，男， 66歲， 7周前因心梗行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變，分別在左冠脈前降支近段及右冠脈中段植入藥物洗脫支架各 1枚。本次入院擬行前列腺手術(shù)。 ? 開(kāi)通相關(guān)血管：急癥 PCI或 CABG SURGICAL IAB CATHETER ACAT I PLUS IABP SYSTEM Principles of Counterpulsation Balloon Placement To pump Left Subclavian Descending Thoracic Aorta Kidney Deflated Inflated 85% Occ

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