合理安全用藥(完整版)

　　

【正文】 療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥； 小劑量有效的避免用大劑量。 抗真菌藥 ?滴蟲性陰道炎應用替硝唑、甲硝唑有爭議。 ? 當急性發作哮喘時 ， 可皮下注射腎上腺素 ， 但要及時停藥 ， 不可長期應用 。 不宜大劑量 、 長時間使用 。 對水溶性藥物相對說來影響較小 表 1 身體組分與功能的變化 觀察指標 體脂 /總體重 血漿容量 血漿白蛋白 血漿球蛋白 總液體 細胞外液 傳導速度 心臟指數 腎小球濾過率 肺活量 心輸出量 內臟和腎血流量 從 20歲到 80歲的變化（ %） +35 － 8 － 10 － 10 － 17 － 40 － 20 － 40 － 50 － 60 － 30～－ 40 － 40 血漿蛋白結合 ： 老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結合 率高的藥物游離血藥濃度升高。 ? 多種藥物治療反映了存在多種疾病 ， 而且 具備藥物 藥物和藥物 疾病之間互相作用 的機會 。 ? 在老年人因為心臟病、低血鉀癥和慢性阻 塞性肺病的高發病率，也增加洋地黃中毒 得危險性。 ? 老年人感覺神經機能的衰退妨礙了對藥效的觀察 。 ㈣經常修訂治療方案 老年病理的一個特殊性就是疾病的連鎖反應 。 洋地黃類：如地高辛 ， 易中毒 ， 應從小劑 量開始 ， 必要時監測血藥濃度 。 副作用 、 毒性反應 、 后遺反應 、 變態反應 、 繼發反應 、 特異質反應 、 藥物依賴性 、 致癌作用 、致突變 、 致畸作用等 。例如氨基糖苷類抗生素對第 8對顱神經的損害所致的聽力減退或永久性耳聾。 例如大量或長期使用廣譜抗生素造成正常菌群失調而發生的二重感染 （ 偽膜性腸炎 、 真菌感染 ） 。 ? C型 ——一般是在長期使用某些藥物后出現，潛伏期長，沒有明確的時間關系，難預測。 ? ④ 有的不良反應在審批階段難以發現。 ? ③ 在用藥后半小時 ~2小時內發生。 ——再次服一種藥物出現過去出現過的 反應。 ? 向省市藥品監督管理部門或藥品不良反應監測中心報告。 ? ④ 在用藥后 1~2星期發生。發生率低、潛伏期長的不良反應在審批時不可能發現，而是在應用中逐漸顯現。 ? 目前醫學科學組織委員會推薦的標準。與藥品的藥理作用無關，和遺傳有關。當藥物或藥物在體內的代謝產物成為抗原，引起人體內產生特異性抗體而發生的反應 ——可造成組織損傷、功能紊亂。一般較輕微，多為可逆性的機能變化，停藥后很快消失，例如阿托品作為術前用藥（麻醉前），目的是抑制腺體分泌，但術后的腸脹氣、尿潴留則成為副作用。 安眠藥：慎用 ， 若應用宜首選苯二氮卓類 ， 如安定 、 佳樂定等 。 但在輸 血后 ， 長期維持這種治療就沒有必要了 。 開處方時遵守以下幾個原則 ： ㈠明確診斷 開始一個療程之前必須先進行深入的診查 。 ? 仔細觀察藥物的不良反應，使用適當的劑量， 簡單的方案，較為安全的藥物可使開給老年人 的處方既有效又相對安全。 ? 大約 1/3的與藥物相關的住院和 1/2的與藥 物相關的死亡發生在 〉 60歲的人中間 。 表 2 不同年齡人體內藥物的血漿蛋白結合率（ 1） 藥物 青霉素 G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 氯甲噻唑 年齡（歲） 〈 50 〉 50 27 79 〈 50 〉 50 27 70 血漿蛋白含量（ %） 最大血漿蛋白結合率 (%) 表 2 不同年齡人體內藥物的血漿蛋白結合率（ 2） 藥物 水楊酸鹽 保泰松 苯妥英鈉 奎尼丁 華法令 年齡（歲） 27 79 27 79 〈 50 〉 50 29 76 31 79 血漿蛋白含量（ %） 最大血漿蛋白結合率 (%) 排泄： 腎重量 腎小球細胞數 腎小管上皮細胞數 腎動脈硬化 腎血流 腎藥物排泄能力 表 3 老年人種腎排泄減少的藥物（ 1） 抗生素 心血管病藥 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 慶大霉素 鏈霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 賴諾普利（ lisinopril） N乙酰普魯卡因酰胺 喹那普利 表 3 老年人種腎排泄減少的藥物（ 2） 利尿劑 其它 阿米洛利（ amiloride） 呋塞米 氫氯噻嗪 氨苯喋啶 金剛烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 鋰 代謝 ： 肝臟重量 功能性肝細胞數 肝血流 蛋白合成功能 經肝代謝的藥物在體內存留時間 表 4 老化對肝內藥物代謝的影響（ 1） 老化使代謝降低 止痛劑合抗炎劑 右丙氧酚（ dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 嗎啡 萘普生 精神活性藥 阿普唑侖 氯氮卓 地西帕明（ desipramine） 地西泮（安定， diazepam） 丙咪嗪 老化對代謝沒有影響 撲熱息痛 乙醇 奧沙西泮（ oxazepam） 替馬西泮（ temazepam） 表 4 老化對肝內藥物代謝的影響（ 2） 老化使代謝降低 心血管藥 氨氯地平（ amlodipine） 地爾硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛爾 奎尼丁 茶堿 維拉帕米 其它 左旋多巴 老化對代謝沒有影響 拉貝洛爾 紅霉素 五氟尿嘧啶 異煙肼 華法令 表 5 老化對藥物分布的影響 藥代動力學參數 吸收 分布 肝內代謝 腎清除 老化的生理性改變 胃 pH增高；小腸表面積縮小 全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加 血清白蛋白減少 α1酸性糖蛋白增加 肝實質組織減少；肝血流量減少 腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少 臨床意義 老化對吸收變化影響很少（無臨床意義） 體液內藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長 與蛋白高度結合的酸性藥在血漿內游離部分增加 與 α1酸性糖蛋白結合的基礎藥游離部分稍減少 首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉換率減低；個體之間的肝代謝率出現顯著差異 腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別 老年人藥效學特點 對中樞神經系統抑制藥敏感性升高 詳見表 6（ 1） 表 6 老化對藥物效應的影響（ 1） 藥物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪達唑侖（ midazolam） 替馬西泮（ temazepam） 三唑侖 作用 急性鎮靜 精神運動功能 急性鎮靜 腦電圖活性 位置搖晃，精神運動作用，鎮靜 精神運動活性 老化的影響 ↑ ←→ ↓ ↑ ↑ ↑ 對心血管系統藥物反應性 ① 心臟傳導減慢或阻滯 ， 對 β 阻滯劑等對心 臟有傳導抑制作用藥物應減量 。 ?一是藥物分布到乳汁中的數量； ?二是新生兒能從母乳中攝人藥物的量 。 ?藥物治療時 ， 甲苯磺丁脲有致畸作用的報道 ，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重 ， 均屬 D類藥； ?第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用 。 ?抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應禁用； ?氯喹的安全性相對較大，在瘧疾高發區使用，利大于弊。 若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應終止妊娠 妊娠期常用藥物 ? 抗感染藥物 ? 強心和抗心律失常藥 ? 抗高血壓藥 ? 抗驚厥藥 ? 平喘藥 ? 降血糖藥 ? 止吐藥 ? 腎上腺皮質激素 ? 性激素類藥 抗生素 大部分的抗生素屬于 A類或 B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應用 。 ? B類：動物實驗顯示對胎仔有危害 ， 但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料 。 用藥與致畸的關系 ?畸形主要發生在器官形成期 妊娠 4個月以后 ， 胎兒絕大多數器官已形成 ， 藥物致畸的敏感性降低； ?對尚未分化完全的器官 (如生殖系統 )仍有可能受損； ?神經系統在整個妊娠期間持續分化 、 發育 ， 故藥物的影響一直存在 。 藥物與蛋白的結合力與通過胎盤的藥量成反比 。 藥物在胎盤的轉運部位 ?胎盤有代謝和內分泌功能 ， 具有生物模特性 ， 相當多的藥物可通過胎盤屏障進入胎兒體內 。 ?妊娠期孕婦血容量約增加 35％~50％，血漿增加多于紅細胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加 8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加 。 四個項目，即 ? 第一次藥品不良反應出現時的相關癥狀、體征和相關檢查； ? 藥品不良反應出現動態變化的相關癥狀、體征和相關檢查； ? 發生藥品不良反應后采取的干預措施（具體到干預原則）； ? 采取干預措施之后的結果（包括治愈、好轉、正處于治療中、自動出院或轉院）。 ? 報告程序： 藥品生產、經營企業， 醫療衛生機構 廣州市 ADR監測中心 廣東省 ADR監測中心 國家 ADR監測中心 ? 報告時效性： ① 死亡病例 要求死亡即日報告，最遲不超過 3個工作日上報。 ? 遺傳： 不同種族、民族的人有不同的遺傳特點，有色人種與白色人種對藥物敏感性明顯不同。 ?藥物的雜質： 制劑中主要成分的分解產物、代謝產物，原料中的副產物，以及制劑中的附加劑、溶劑、穩定劑、色素、賦形劑等都可引起不良反應。 與藥品劑量無關或關系很少 ，治療量或極小量都可發生。 一、 ADR/ADE的定義 藥品不良反應包括： （ 1）副作用 (Side effect)： 治療量下與治療目的無關的不適反應。 二、機體方面的因素 （一）年齡差異： 小兒：按體重計算： 16個月體重 =月齡＋ 3 712個 月體重 =月齡＋ 3 2歲以上體重 =年齡 2+8 劑量 =小兒體重／ 60成人劑量 老人：劑量 =2／ 3成人量 (二）性別差異 月經期 妊娠期 分娩期 哺乳期 （三）遺傳異常 不同個體對藥物反應的差異受遺傳基因的控制，遺傳變異可引起藥動學改變，并導致藥物效應發生量或質的變化。 影響因素 臨床意義 a、推測藥物分布范圍 b、推測藥物排泄速度 c、推測體內藥物的總存們量或達到某一有效血藥濃度時的藥物計