華山醫院抗生素講課(完整版)

　　

【正文】 體、衣原體 前尿道 表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體 載 各主要抗生素的特點 第三代頭孢菌素 頭孢曲松 ,頭孢噻肟對社區感染致病菌抗菌活性較強；對產 ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。該曲線下面積（ AUC）表示血管外給藥時藥物吸收量，即生物利用度。 載 各主要抗生素的特點 酶抑制劑復合制劑 頭孢哌酮 /舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強 （包括產 ESBLs致病菌），特別是對非發酵菌（包括銅綠假單胞 菌）；對產 AmpC酶致病菌耐藥 碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產 ESBLs, AmpC酶致病菌。 163: 1770 載 呼吸科 重癥 HAP患者診斷標準 ATS標準（ 1995年）與 CAP標準相同，但呼 吸頻率改寫需要入住 ICU 預計新標準會參照 CAP標準 AJRCCM 2001。 重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討 —復旦大學附屬中山醫院呼吸科 何禮賢 載 關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (3) 重癥肺炎的病原學診斷困難，多數仍屬經驗性治療。頭孢他啶的敏感率亦較高。 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (2) 嚴重感染 伴血液動力學不穩定和／或 MODS患者： 經驗性治療： 碳青霉烯類／或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物 目標性治療 ： （獲得血培養結果、或來自于病灶的病原菌結果）（多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據細菌學調查結果， 結合臨床療效 選用一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯合應用 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫院 ICU 陳惠德 載 臨床經驗治療感染藥物推薦 馬斯平，酶抑制劑復合制劑，頭孢他啶： 院內中至重度（非危及生命）感染經驗治療 頭孢噻肟，頭孢曲松： 社區中至重度感染經驗治療 亞胺培南，美羅培南： 院內重度（危及生命）感染經驗治療 載 臨床意義重大 ESBLs 類別和數量 2002年 TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTXM 24 Others ~10 載 非 TEM、非 SHV型 CTXM型 ESBLs： 1990年來世界各地報告了一類頭孢噻肟酶 : ? 對頭孢噻肟水解力強、 ? 對頭孢他啶水解力弱的、 ? 能被克拉維酸抑制、 ? 與 TEM型和 SHV型酶同源性很差、不到 40％， ? 但與產酸克雷伯菌的染色體酶同源性很高的 ESBLs酶。共識應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間 (Gap)。 ? 爆發流行 ? 近來出現了質粒介導的 AmpC，成為新的壓力。只有游離型藥物才具有活性。 （ t1/2) 血藥濃度下降一半所需時間。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升， 嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 163: 1770 載 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） HAP的經驗性抗菌治療 (1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林 /三唑巴坦 因為高耐藥可能，應避免環丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療 載 HAP的經驗性抗菌治療 (2) 聯合治療 馬斯平 (頭孢吡肟 ) + 左氧氟沙星或氨曲南 ， 或阿米卡星 ， 或哌拉西林 美羅培南 + 同上 避免環丙沙星 、 頭孢他啶 、 慶大霉素用于聯合治療方案 因為即使聯合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類 ， 優先考慮阿米卡星一日一次 若選擇喹諾酮類 ， 優先考慮左氧氟沙星 ， 其在聯合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用 （ 與環丙沙星相當 ） 青霉素過敏患者可選擇美羅培南 ,它與青霉素無交叉過敏 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 1） 病原體 治 療 a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素 肺炎鏈球菌（包括 PRSP） 軍團菌屬 流感嗜血桿菌 腸道 G桿菌 金葡菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌 靜脈使用 ?內酰胺類 （頭孢噻肟、頭孢曲松） + 靜脈用大環內酯（阿奇霉 素）或靜脈氟喹諾酮類 AJRCCM2001； 163： 1730 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 2） b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素 上述所有細菌 +銅綠假單胞菌 靜脈用抗假單胞菌 ?內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌?內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +靜脈用氨基糖苷類 +靜 脈用大環內酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類 病原體 治 療 AJRCCM2001； 163： 1730 載 關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (1) 經過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。在經驗治療無效時抗菌藥物調整可參考下表， 馬斯平 在多種情況下可以選擇。 載 血液科患者 并發感染 高危因素 絕對中性粒細胞計數 ＜ 100/mm3 中性粒細胞減少時間 ＞ 7天 中性粒細胞減少預計 10天內無法恢復 絕對單核細胞記數＜ 100/mm3 肝腎功能較明顯異常 伴靜脈導管局部感染 ,置管時間＞ 15天 無骨髓造血功能恢復早期依據