醫院護理質量管理制度(完整版)

　　

【正文】 劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。五、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。病房一般消毒隔離管理制度 一、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。二、健康教育方式個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知 15 識；急救常識、H7N9等知識。選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。六、影像科診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目給藥制度一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。（四）檢驗后，查對檢驗目的、結果。（五）輸血前，必須經兩人查對無誤后方可輸入；必須將發血報告單與醫囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。八、交班方法文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。護理交接班制度一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。三級護理護理指征：各種病情穩定、恢復期的患者。認真做好有針對性的健康教育。了解患者心理，給予必要的心理疏導。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。搶救工作制度一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。管理人員調動時，要辦好交接手續。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。三、建立護理文書終末質量控制小組，護理部負責全院護理文書質量檢查。按照質量標準對護理質量實施全面控制，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。填寫檢查登記表及護理質量月報表,報上一級質控組。第一篇：醫院護理質量管理制度醫院護理質量管理制度一、醫院成立由分管院長、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。第二篇：護理質量管理制度護理質量管理制度醫療護理工作直接為人類的健康服務，更能反映出質量就是生命的內涵。檢查有登記、記錄并及時反饋，報表報上一級質控組。四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。工作時間內必須按規定著裝。八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。各級護理均應體現“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。做好基礎護理和生活護理。二級護理護理指征：病情趨于穩定，需要臥床休息的患者。一般慢性病、手術前準備、術后恢復期、正常產婦等。二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。本班工作未完成時不得交班，特殊情況需當面交清。床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。“一確認”即確認正確無誤，在發血報告單上由執行者和核對者簽全名及時間。（五）書寫報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措 14 施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。護理會診制度一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。九、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。科室護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科室每月初上交護士長手冊，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表，報醫院質控科，并在醫院質控會及護士長例會上反饋檢查評價結果。科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，實現護理質量的持續改進。加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。1注意消防安全，保證消防通道通暢。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉配血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉配血單、輸血單上簽全名。使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。（五）、手術查對制度六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。三、嚴格執行三查七對制度：三查：操作前、操作中、操作后查。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。一、特級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。一、護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責，嚴格遵守醫院規定的工作時間與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。各護理單元建立護理缺陷或不良事件登記本，及時據實登記匯報科室的護理缺陷或不良事件。一、對危重患者，應做到詳細了解病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。治療室、護士站不得存放私人物品。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃，有詳細查房結果記錄。五、在條件允許的情況下，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業務查房。會診由病區護士長或專科護士總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。討論時由病區護士長主持，由管床護士負責病例報告及解答有關病情、診斷、治療、護理等方面的問題，提出需解決的問題，由討論組的成員對科室提出的問題逐一進行分析，指出是否存在問題，應該吸取那些經驗教訓，并提出處理意見或解決方法。在搶救過程中護士應隨時用一張臨時的紙條記錄使用藥物、劑量和時間，搶救完成后，督促醫生及時補充記錄。（除醫生特殊醫囑外）危重病人（手術病人）轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。三、搶救病人醫護溝通，常規下護士不執行醫生口頭醫囑，遇需要立即用藥時，由醫生馬上口頭交待護士執行。五、醫務人員應當接受關于侵入性護理操作的理論及實踐操作培訓，應定期組織護士學習如何預防侵入性護理操作引起醫院感染的相關知識。在履行告訴義務時，護理人員要講究語言藝術和效果，注意說話方式和態度，對患者態度要親切和藹，并注意保護患者的隱私。三、護理部選派培養對象積極參加國家、省級專科護士培訓班。對于不安規定報告，故意隱瞞，事后發現者，將按情節輕重給予加倍處罰。手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。1醫療處臵事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。一、進入手術室的患者必須佩戴腕帶，并且連同患者病歷一同進入手術室，以便于身份識別。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與血庫聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。1輸血完畢后，護士將輸血單貼在病歷上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。 準確張貼輸液卡：貼卡前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后方能張貼。輸血是搶救危重病人的一項重要治療措施，而輸血不當可產生嚴重的不良后果甚至危及病人的生命。輸血時要遵循先慢后快的原則，一袋血需在4小時內輸完，防止時間過長而發生血液變質。執行誰穿刺、換針，誰簽名、誰負責的制度。對新技術、新業務、自費項目、創傷性操作等，需履行簽字手續。十、按規定認真交接班，對危重患者、新人院、年老體弱、小兒、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等得患者，要床頭交接班。對有高度壓瘡危險的危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危患者應填寫《難免壓瘡評估申報表》，24小時內向護理部上報，并掛壓瘡預防標識，在護理記錄單上記錄預防壓瘡的護理措施。坐位時： 好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。1．全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力 30min 后，皮膚顏色不能恢復正常。一、定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。十二、按規定處理醫療垃圾，防止再次污染及交叉感染。五、按護理級別要求巡視患者，認真觀察病情變化，及時規范準確的書寫護理記錄，搶救病人結束后6小時內據實補記。以確保病人的治療安全。輸血完畢，護士將輸血單貼在病歷上永久保存。輸血治療前，經管醫師必須與病人或家屬談話并簽定輸血治療同意書。 更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作： 檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如發現不符要求則不可使用。血液內不得加入其他藥物。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。無麻醉醫生參加的手術，安全核查由手術醫師主持。2其它事件。1輸血事件：醫囑開注、備血、傳送及輸血相關不良事件。藥物事件；醫囑、處方、調劑給藥、藥物不良反應等相關的不良事件。包括診斷治療的失誤及相關的設施、設備引起的損害等。四、獲得臨床專科護士證書者應在本專業相應崗位工作，成為科室業務骨干，指導護理人員開展工作。操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。七、護士應每天定時評估患者發生相關性感染的危險因素，并按要求實施預防和控制侵入性護理操作和相關感染的預防控制措施。四、建立危急值報制度，要求檢驗人員發現病人的危急信息后，必須緊急通知負責治療的醫護人員，護士在獲得信息后要迅速通知醫生給予患者有效的干預措施或治療。危重（躁動）病人轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。一經發現給于處理。護理病例討論重點：討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題