醫院護理質量管理制度-資料下載頁

　　

【正文】 非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。2病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。2醫療器械事件：內固定斷裂、松動。2其它事件。護理不良事件報告程序當發生不良事件后，當事人填寫書面《護理不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容。一般不良事件要求24～48h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門及醫務部。醫務部接到報告后立即調查分析事件發生原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。并根據情況向主管領導或上級部門報告。針對科室報告的不良事件，醫務部每月組織護理質量管理委員會及不良事件（護理缺陷、差錯）管理認定委員會會議分析，每季公布分析處理結果，并跟蹤處理及改進意見的落實情況，將落實情況列入每個月科室護理質量考核和護士長考評內容。一、進入手術室的患者必須佩戴腕帶，并且連同患者病歷一同進入手術室，以便于身份識別。二、患者入手術室后，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士對患者的身份和手術部位等內容共同進行核查。無麻醉醫生參加的手術，安全核查由手術醫師主持。如患者昏迷或神志不清，則根據入手術室前手術室護士、病房護士、患者家屬的三方核對單確定。三、患者身份、手術部位、手術方式、病歷、知情同意等經核查確認無誤后，填寫三方核對單或手術安全核查表，由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同簽字確認方可為患者實施麻醉。四、手術開始前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士再次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，再次確認無誤后方可實施手術。五、手術完畢后，患者離開手術室前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士第三次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，并將三方核對單或手術安全核查表歸入病案中保存。護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單上簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。血標本與輸血申請單有護理人員或專職人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。配血合格后，由護理人員到血庫取血。取血和發血的雙方必須共同核對患者的病區、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名后取回。輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照“三查，十對”標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單簽上輸血時間及執行者、核對者的全名。準確無誤方可輸血。取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與血庫聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察23分鐘后離開。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，在根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。（2）立即通知醫師及時檢查、治療、搶救。（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。1輸血完畢后，護士將輸血單貼在病歷上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發現不符要求則不可使用。藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配臵、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。查對制度：藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需填寫好輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補藥液。 溶液查對：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，根據輸液包裝不同采用以下不同方法。 軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉四復照一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液發現有異常，需及時上報藥房。 瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉：一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。二搖：輕輕地搖動瓶身。三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查方法相同。 準確張貼輸液卡：貼卡前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后方能張貼。 配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。 更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作： 檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。 查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應，是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管。 對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。 藥液輸入后，應檢查茂菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據藥物及病情調整滴速，并作相應宣教。用藥觀察： 。輸液反應則按輸液反應處理流程進行處理，并上報感控辦和藥學部。輸血是搶救危重病人的一項重要治療措施，而輸血不當可產生嚴重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好輸血的安全管理，才能保證病人安全輸血。輸血治療前，經管醫師必須與病人或家屬談話并簽定輸血治療同意書。嚴格執行《輸血查對制度》。血液取回后在室溫下放臵20~30分鐘，不宜放臵時間過久。輸血前應告知病人的血型，尤其對于第1次輸血的病人。輸血中要嚴密觀察病人的生命體征，注意有無輸血反應。如發現不良反應立即停止輸血，及時報告醫生配合處理，同時查明發生輸血反應的原因，將原袋余血妥善低溫保管24小時以便備查。輸血時要遵循先慢后快的原則，一袋血需在4小時內輸完，防止時間過長而發生血液變質。輸血結束后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應的處理。輸血完畢，護士將輸血單貼在病歷上永久保存。同時詳細記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反應等。為了規范輸液操作，嚴格落實輸液服務流程，確保護理用藥安全，特制定以下管理措施：配藥護士應認真查對輸液瓶簽、輸液單及藥品，嚴格按照無菌操作原則配制輸液，配制完藥液后要及時簽署配藥時間及簽全名，簽名應規范，嚴格執行誰配藥誰簽名的原則。抗生素藥物要求現配現用，普通藥物則要求配制時間不超過2小時，如為特殊藥物則按具體藥物說明書執行。配制藥液的一次性配藥注射器不宜反復使用，使用后應及時處理。經管護士執行輸液操作時，應嚴格執行三查七對；操作前有問候聲，操作后有道謝聲；執行輸液操作時，應正確選擇血管通路、穿刺方法及輸液材料。執行誰穿刺、換針，誰簽名、誰負責的制度。輸液卡簽名規范（簽全名、字跡清晰、整齊），特殊藥物需掛紅色輸液卡予以警示，特殊藥物包括嚴格限制輸液速度、防止輸液外滲引起局部壞死；輸液卡上滴數與實際滴數相符，誤差不超過〒10滴。以確保病人的治療安全。加強輸液病人的巡視，主動為病人更換輸液及拔針，做到不依賴病人及家屬呼喚，護士接鈴應及時，應答應禮貌。PICC臵管操作嚴格執行資格認證制度，未獲得資格認證的護士一律不得為病人行PICC臵管操作；PICC臵管應嚴格遵守《PICC護理常規》，按常規規定的要求落實各項工作；中心靜脈導管、PICC、留臵針定期維護，維護時使用規范大小的貼膜，貼膜松散或有其它異常情況時及時更換，維護后簽名記錄應規范。一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立以人為本的服務理念，全心全意為患者服務。二、認真執行有關的規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，提高專業技術水平。三、進行各項護理操作均需履行告知程序。對新技術、新業務、自費項目、創傷性操作等，需履行簽字手續。四、遵守勞動紀律，堅守工作崗位，加強醫、護、患溝通。五、按護理級別要求巡視患者，認真觀察病情變化，及時規范準確的書寫護理記錄，搶救病人結束后6小時內據實補記。六、進行各項技術操作時，要嚴格執行操作規程和“三查七對”制度及雙人雙核對。七、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術原則。八、加強病房藥品管理制度，確保患者用藥安全，嚴格執行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應。、九、搶救藥品、物品、設備要做到“四定”，定期檢查，保證處于良好備用狀態。護理人員要熟練掌握搶救儀器的使用方法和注意事項。十、按規定認真交接班，對危重患者、新人院、年老體弱、小兒、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等得患者，要床頭交接班。十一、按醫院規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。十二、按規定處理醫療垃圾，防止再次污染及交叉感染。十三、住院期間要保證患者安全，防止一切意外發生。十四、對專科開展的新技術、新項目應及時制定護理常規，病逝護理人員能夠遵照執行。十五、當出現護理差錯或護理投訴時，要按規定及時上報，不得隱瞞，并及時封存好病歷。一、對有發生壓瘡風險的患者進行風險評估：易患人群的評估：昏迷、癱瘓、自主活動喪失、長期臥床、身體局部長期受壓、腫瘤惡液致質、高熱、水腫、大小便失禁、危重病人、術后臥床病人及其他壓瘡危險病人。二、評估患者發生壓瘡的危險因素，評分在15~18分提示輕度危險；評分在13~14分提示中度危險‘評分10~12分提示重度危險；評分在9分一下提示極度危險。對有高度壓瘡危險的危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危患者應填寫《難免壓瘡評估申報表》，24小時內向護理部上報，并掛壓瘡預防標識，在護理記錄單上記錄預防壓瘡的護理措施。三、對有中、高度壓瘡危險的患者，根據患者病情采取如下護理措施：⑴認真執行床頭交接班，密切觀察局部皮膚變化并及時準確記錄；對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次；受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應縮短翻身時間； ⑵長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或減壓貼保護；骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護；躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護；⑶保持皮膚清潔無汗液，保持床單清潔，無潮濕，平整； ⑷對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥，肛周涂保護膜，防止大便刺激；⑸感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷；⑹加強營養，根據患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。一、定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。二、原因：引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。三、好發部位：壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時： 好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。四、壓瘡分期1． 瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力 30min 后，皮膚顏色不能恢復正常。2． 炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜 脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。： 潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。1．全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。2．局部治療：（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。（3）淺度潰瘍期：清