20xx護理文書書寫年度總結(完整版)

　　

【正文】 鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執行后及時在臨時醫囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。1一般情況下護士不執行口頭醫囑；緊急情況醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，搶救后醫生即可據實補記醫囑，護士要記錄具體執行時間并簽全名。（3）．出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。3．出量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。（三）手術后天數：自手術次日開始計數，用紅筆連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。（十）跌倒/墜床風險評估表跌倒/墜床風險評估表為住院患者發生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（三）臨時醫囑單臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。原因分析：。夜班體溫單繪制未及時查看是否有一周了，未及時打印三測單，三點的體重，血壓未及時填寫。質控小組根據護理文書質量檢查標準嚴格執行。首次護理記錄應全面，對皮膚問題的描寫應詳細，漏項的比較多，如血糖，中心靜脈壓，呼吸機潮氣量，腹圍等等。第二篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。評估內容應客觀、真實、及時。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。轉入時間由轉入科室填寫。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。8．空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規測試７am、３pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫囑單醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。”℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。自訴：“心慌、胸悶。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。:包括血壓、體重、身高、小便次數、大便次數、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一時x分”。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。不足24小時者按實際時數記錄,記錄方式為小時數:入量。大便失禁,人造肛門用“*”表示。第二節醫囑單書寫及處理要求醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫屬單。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。:包括下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護土簽名、頁碼等。(PRN醫囑)應寫在長期醫欄內,執行前需查看上一次醫囑執行時間。,表示以前醫屬全部停止。3．不同專科的護理記錄表格可以根據專科特點設計,以簡化、實用為原則。管路正常者以“V”表示。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數量,并逐項準確填寫。(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V表示。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。T、P、R的原測單要保存一個月。如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。未取得護士執業證的護士必須雙簽名，如老師／學生。l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。自2010年3月1日開始實施。患者出院時審閱一次。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數填寫在當日下夜班體溫單相應欄內。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。“St”醫囑一般在10分鐘內執行，搶救病人時，醫囑時間與執行時間可一致。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。血壓：以mmHg為單位。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。