20xx護理文書書寫年度總結(文件)

　

【正文】 要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。第一節體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。:包括血壓、體重、身高、小便次數、大便次數、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。:用阿拉伯數字填寫,自住院日起為“1”連續寫至出院。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一時x分”。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。若為下肢血壓應標注。不足24小時者按實際時數記錄,記錄方式為小時數:入量。尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便失禁,人造肛門用“*”表示。,陽性用紅筆寫“+”表示。第二節醫囑單書寫及處理要求醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫屬單。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執行護士簽名,不歸人病歷。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。①常用口服藥。:包括下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護土簽名、頁碼等。三、書寫要求、停止時間應當由醫師書寫。(PRN醫囑)應寫在長期醫欄內,執行前需查看上一次醫囑執行時間。臨時備用醫囑(SOS醫囑)僅在12小時內有效,過期尚未執行則失效。,表示以前醫屬全部停止。,可在第一項和最后一項醫屬的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。3．不同專科的護理記錄表格可以根據專科特點設計,以簡化、實用為原則。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內填人數值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數值單位。管路正常者以“V”表示。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。一、內容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數量,并逐項準確填寫。(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V表示。,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數應寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數，如6? 填至術后l4天為止。T、P、R的原測單要保存一個月。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。小便：以次為單位。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。體重：以Kg為單位。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。二、醫囑單 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。未取得護士執業證的護士必須雙簽名，如老師／學生。具體要求：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內寫“余液多少毫升”。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。項目填寫齊全，無漏項。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。自2010年3月1日開始實施。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。患者出院時審閱一次。1用監黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。其它監護內容根據醫囑要求記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數填寫在當日下夜班體溫單相應欄內。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。“St”醫囑一般在10分鐘內執行，搶救病人時，醫囑時間與執行時間可一致。用藍黑鋼筆簽字。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。每周測體重一次。血壓：以mmHg為單位。留置導尿者用⊙表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。1冰帽，冰毯持續物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(2)輸液反應引起的發熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。手術后天數欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數，手術或分娩后當日在相應時間內縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l”，以后依次類推，填至術后1 4天。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(周數)等。3.“備注”欄內記錄術中出現的特殊問題及處理情況,需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。(5)清點時,如發現器械、敷料的數量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫師共同查找,如手術醫師拒絕,應報告上級醫師處理。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。器械護土和巡回護土簽名。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫囑執行情況 。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養液等)經靜脈輸注的各種藥液等。出現異常情況者(如壓瘡病歷書寫規范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。適用于所有病重病危患者,以及病情發生變化、需要監護的患者。,護土不執行口頭醫,若因搶教危重患者要執行口頭醫屬時,護士應當復述醫囑內容,在得到醫生認可后方可執行,搶救結東后醫師應