最新二級綜合醫院醫療質控手冊(更新版)

　　

【正文】 考核日期： 年 月 日 得分 項目 院前診斷符合率 院前查體情況 急救措施情況 危重患者床前交班 標準 符合 基本 符合 誤差 偏大 認真 一般 差 合理 一般 差 詳細 一般 差 分值 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 得分 其他問題 考核人： 考 核日期： 年 月 日 得分 31 （附件 226） 院前急救病歷 質量考評標準 一、檢查內容 除急救病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。 10 其他問題 19 ●眼科 ●耳鼻喉科 ●急診科 ●麻醉科 2 20 21 （附件 21） 2020 年 月（眼科、耳鼻喉）醫療質量考核表 考核時間 年 月 日 考核人 總分 考核項目 考核內容與方法 分值 扣分 科室自 查 每月 5 日前向醫務科遞交自查表， 晚交扣 5 分 /天 ，超過 3 日此項 不得分 20 自查完整性：按照《臨床科室自查考核標準》要求，每缺一項扣 5 分；查出問題未整改，發現一項扣 10 分 30 制度落實 核心制度 認真落實首診負責制、查對制度、醫患溝通制度等醫療核心制度，查看疑難病例 討論、死亡病 例討論、業務學習等記錄情況，缺 1次扣 10分 50 操作規范 嚴格按照本專業診療規范及流程進行診斷治療操作，有 違規操作扣 10分 /次 門診日志登記 項目完整，書寫規范，每缺一項 扣 5 分 50 危急值 報告 及時登記處理危急值情況，登記本項目填寫不全扣 2 分 /處 1 例登記未處理扣 20 分， 1 例未登記未處理扣 30 分 50 有創操作 門診有創操作須與患者簽訂《有創操作同意書》，未簽訂扣 20 分 /人 ，缺項或不規范扣 5 分 /處 。 按（規定）需藥師查房者有藥師查房記錄，必須與藥師查房記錄本一致。 三、入院記錄 基本要求：人院 24 小時內由住院醫師完成入院記錄。無討論扣 50分，有討論未整改扣 30分。 （四） 、醫技科室 —— 超聲、放射、 CT、核磁、檢驗、心電、胃鏡 總體考核標準 （ 見附件 4 4 4 44） 質控內容： 1）科室自查考核 （見附件 45） 考核科室自查自糾及整 改情況 2） 制度落實 、 執行協作 、醫療文書、工作質量等考核內容見考核總表 。 （二） 、小臨床科室 —— 眼科、耳鼻喉、 急診科、麻醉科 眼科、耳鼻喉考核標準（見附件 21） （ 1）科室自查考核（見附件 211） 考核科室自查自糾及整改情況 （ 2）醫療安全考核（見附件 212） 考核科室落實醫療安全情況 急診科考核標準 （ 1） 總體考核標準 （ 見附件 22） （ 2） 質控內容 1） 科室自查考核 （ 見附件 221） 考核科室自查自糾及整改情況 2） 醫療指標考核 （ 見附件 222） 考核各項醫療指標的完成情況 3） 規章制度考核 （ 見附件 223） 考核各項制度的執行情況，查 ① 交接班記錄本 ② 會診登記本 ③ 疑難危重病例 討論記錄本（術前病例討論記錄本） ④ 死亡病例討論記錄本 ⑤ 入出院登記本⑧ 轉科或轉診登記本 4） 院前急救考核 考核 院前急救和院內急救工作要求無縫銜接，尤其是突發事件的應對處置； 院前急救病歷由院級質控員根據《院前急救病歷考評標準》 （ 見附件 226）定期考核 項目 的 完整 性 、 書寫的 規范 性和準確性 。 組 長： 業務 院長 成 員：醫務科、 病案室、 統計科負責人、各科主任及質控小組成員 辦公室設在醫務科，由醫務科長兼任辦公室主任。 四、考核細則 （ 1000 分制） （一） 、臨床科室 —— 內科 系統 、外科 系統 、婦產科、兒科 總體考核標準（見附件 1）： 質控內容 （ 1） 科室自查考核（見附件 11） 考核科室自查自糾及整改情況 （ 2） 醫療指標考核 （ 見附件 12， 121） 考核各項醫療指標的完成情況 （ 3） 規章制度考核（見附件 13） 考核各項制度的執行情況，查 ① 交接班記錄本 ② 會診登記本 ③ 疑難危重病例 討論記錄本（術前病例討論記錄本） ④ 死亡病例討論記錄本 ⑤ 病人隨訪記錄本⑦ 出 入院登記本 ⑧ 轉科或轉診登記本 （ 4） 病歷質量考核 考核病案書寫規范的執行落實情況， 分為運行病歷和終末病歷兩部分。 麻醉科 考核標準 （ 1） 總體考核標準 （ 見附件 23） （ 2） 質控內容 4 1） 科室自查考核 （ 見附件 231） 考核科室自查自糾及整改情況 2）制度落實、執行協作、表格書寫、業務管理等考核內容見考核總表 3）醫療安全 考核 （ 見附件 232） 考核科室落實醫療安全情況 4）滿意度考核 （見附件 233） 通過對住院患者的滿意度調查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。 五、考核結果 考核結果 按 1000 分制 計算 ， 大臨床、小臨床、醫技科和門診分組排名，列入 醫院績效考核。 20 業務學習 參加院內講課和會議（除值班人員外），缺席 1 扣 5 分 /人次；遲到早退扣 1 分 /人次；請假扣 2 分 /人次； 15 分扣完為止 15 業務考試 75≤平均成績＜ 85 扣 5 分， 65≤平均成績＜ 75 扣 10 分， 平均成績＜ 65 扣 15 分；缺考扣 10 分 /人次 ,（請假需申請補考 ） 20 執行協作 按時上交排班表，每少一周扣 2 分； 積極執行醫務科安排布置的工作，執行不力扣 10 分 /次 15 床 位 使用率 80%≤使用率＜ 90%扣 5 分； 70%≤使用率＜ 80%扣 10 分； 使用率＜ 70%扣 15 分 15 運行病歷 抽查質量 抽 6 份病歷， 90≤平均分＜ 95 扣 10 分； 85≤平 均分＜ 90扣 15 分；平均分＜ 85 扣 30 分 30 甲級 病歷率 95%≤甲級病歷率＜ 98%扣 10 分； 85%≤甲級病歷率＜ 95%扣 20 分； 甲級病歷率＜ 85%或有 1 份以上丙級病歷扣 30 分 30 術前后診斷符合率 90%≤當月數＜ 95%扣 5 分； 80%≤當月數＜ 90%扣 10 分； 當月數＜ 80%扣 15 分 15 出入院診 斷符合率 90%≤符合率＜ 95%扣 5 分； 85%≤符合率＜ 90%扣 10 分； 符合率＜ 85%扣 15 分 15 慢病管理 按規定上報，遲報扣 2 分 /人次，漏報扣 5 分 /人次； 報告卡填寫項目齊全 ， 漏填扣 分 /項 ，扣完為止 10 輸血管理 適應證準確，選擇 種類 適宜， 1 例不當扣 10 分； 相關表格、單據登記規范，項目齊全；不規范扣 2 分 /處 15 13 （附件 13） 2020 年 月臨床 科規章制度考核表 考核時間 年 月 日 考核人 總分 考核內容 考核 內容與 方法 分值 扣分 值班 及 交 接 班制度 值班 人員不得擅自離崗、脫崗，醫務科或 總值班抽查 發現 扣 10 分 /人 次 ，醫院通報一次扣 20 分 20 應對 新入院 、手術 及 危重 病人 等 進行 書面交接，項目填寫完整，有交 接 雙方 簽名，缺 一 處扣 2 分，漏一次 扣 5 分 （查交接班本） 10 查 房制度 住院醫每天 早晚 查房 2 次 ， 主治醫每天 1 次 ， 副主任以上醫師每周至少 1次，每缺一次扣 10 分，（ 詢問病人 或 查病歷 ） 10 病情 評估制度 評估及時、內容完整、結論準確；重點是入院、病情變化和出院時病情評估； 1 人未評估扣 10 分，缺 1 次扣 5 分 /人 20 手術風險 評估制度 按時對手術患者進行風險評估，并督促麻醉醫師、巡回護士完成； 1 人未評估扣 10 分，評估表缺項扣 2 分 /項 15 醫患溝通 制度 重點是床旁首次、住院期間病情變化、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術前、術中術式變化時的溝通，記錄客觀詳實， 內容真實準確； 1 人未溝通扣 10 分，缺 1 次扣 5 分 /人 15 出院隨訪溝通， 1 人未隨訪 扣 10 分， 隨訪 不及時扣 5 分 /人； 發現問題未及時處理扣 10 分 /項（查隨訪登記本） 15 會診制度 會診應登記 申請時間、實到時間、會診醫師等， 缺項扣 5 分 /項 ， 無登記本不得分 10 常規會診應在 48 小時內完成， 每延誤 12 小時 扣 5 分 急 危 重癥會診 應 在 10 分鐘內到位，延誤者，每次扣 20 分 20 病例討論 制 度 疑難 危重 病例 應組織 討論 并記錄； 1 例未討論扣 10 分 重大疑難手術 病例 術前應組織 討論 并 記錄， 1 例未討論扣 10 分 死亡病例 應在 1 周內組織討論并 記錄， 1 例未討論扣 20 分 20 危重病人搶救 報告制度 危重及特殊病例在電話報告的同時，應 以 書面 形式（病危單） 24 小時內上報醫務科， 遲報 扣 5 分 /天 ， 未 報告者扣 10 分 /次 10 技術資格 審批制度 新技術 新項目有申請、操作規范、 審批 和 登記；手術、有創操作、病歷書寫 等資格 準入，醫務科 有 備案 ； 違規扣 10 分 /次。 日常病程記錄：對病危患者至少每天記錄 1 次；對病重患者至少 2 天記錄 1 次；對病情穩定患者至少 3 天記錄 1 次。 扣分標準： 有創檢查 (治療 )、輸血、手術缺同意書或缺患者 (委托書 )簽名確認 — 10 分 有創檢查 (治療 )、輸血、手術同意 書有空缺項或缺談話醫師簽名 — 2 分／項 使用自費藥品、材料，貴重藥品、材料等缺患者簽名的同意書 — 2 分／次 放棄或拒絕搶救、檢查、治療等缺患者 (委托人 )的意見及簽名 — 3 分／次 知情同意書書寫內容有缺陷 — 1 分／處 七、書寫基本要求 基本要求：字跡清晰，無錯別字，無明顯涂改；修改按規定執行并簽名。無討論扣 50 分，有討論未整改扣 30 分。 200 滿意度 調查 依據住院 病人滿意度調查表；平均得分〈 90 分者扣 10 分； 針對科室間的評價以實際得分為準（ 10 分）； 針對反饋的合理意見和建議，無整改措施和落實扣 10 分 50 33 獎勵批評 執行上級任務獎 10 分 /次，受表揚獎 20 分 /次，受批評扣 30 分 /次； 迎接上級檢查，受表揚獎 20 分 /次，發現違規扣 10 分 /項，受批評扣 30分 /項； 發表論文每篇獎勵 20 分，開展新業務每項獎勵 20 分； 年度內無新業務，未發表論文，扣除年度考核總分 2 分 100 34 （附件 231） 2020 年 月麻醉科自查考核標準 考核項目 考核內容 分值 扣 分 自查項目 及存在問題 是否能合理安排計劃手術和急診手術 5 接手術單后能否按時對手術患者進行術前訪視并交代注意事項 5 重大疑難手術是否積極參與術前討論 5 選擇的麻醉方式是否符合手術患者的病情 且具有較強安全性 10 是否按照規定對手術患者準確進行麻醉風險評估 5 是否能與手術患者進行有效溝通并簽署麻醉同意書 10 麻醉方案制定是否合理安全，風險預案是否準備充分 5 是否能積極配合進行手術安全核查工作 5 是否能正確處理術中出現的緊急或意外情況 5 術中麻醉效果是否能達到手術基本要求 5 術中非麻醉用藥、處置等能否按要求記入臨時醫囑中 5 麻醉恢復時間是否在正常范圍內且無并發癥出現 5 術后能否做到與管床醫師進行床前交接和進行術后訪視工作 5 是否能積極配合臨床科室的會診和搶救工作 5 有無差錯發生，是否發現風險苗頭 5 科室或患者反映的問題是否及時反饋處理 5 整改情況 及防范措施 針對自查發現的問題采取了哪些整改措施 3 目前是否整改到位或已整改到哪種程度 4 今后采取哪些措施預防相關問題