最新二級綜合醫院醫療質控手冊-資料下載頁

【導讀】影像科醫療質量考核表……………………成立醫院醫療質量管理組織，負責對全院醫療質量的考評和領導。辦公室設在醫務科，由醫務科長兼任辦公室主任。考核病案書寫規范的執行落實情況，分為運行病歷和終末病歷兩部分。對科室參與醫院安排的院內工作、外派工作，迎評迎檢等工作的激勵措施，

　　

【正文】 輸血管理 適應證準確，選擇 種類 適宜， 1 例不當扣 20 分； 相關表格、單據登記規范，項目齊全；不規范扣 2 分 /處 30 28 （附件 223） 2020 年 月急診科規章制度考核表 考核時間 年 月 日 考核人 總分 考核內容 考核 內容與 方法 分值 扣分 值班 及 交 接 班制度 值班 人員不得擅自離崗、脫崗，醫務科或 總值班抽查 發現 扣 10 分 /人 次 ，醫院通報一次扣 20 分 20 對尚未收住院或尚未離院及危重 病人 等 進行 書面交接，項目填寫完整，有交 接 雙方 簽名，缺 一 處扣 2 分，漏一次 扣 5 分 20 首診醫師 負責制度 首診醫師 對接診病人檢查、診治、 搶救和 收住院全程負責，重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；違者每例扣 10 分 30 病情評估 制度 對新接診的患者及時進行病情評估，根據 評估結果調整急救方案；缺 1人扣 10 分，缺 1 次扣 5 分 /人 20 醫患溝通 制度 及時將病情如實告知患者或其家屬，以取得其理解，配合檢查治療，必要時簽字確認；缺 1 人扣 10 分，缺 1 次扣 5分 /人 30 會診制度 會診登記本 應 登記會診申請時間、實到時間、會診醫師等， 缺項扣 2 分 /處， 無登記本不得分 10 急危重、病情復雜患者 邀請相關科室 急診 會診， 根據會診結論和病情危急程度確定收住科室，未按規定會診 1 例扣 10 分 30 病例討論 制度 疑難 危重 病例 應組織 討論 并記錄； 1 例未討論扣 10 分 死亡病例 應在 1 周內組 織討論并 記錄， 1 例未討論扣 20 分 30 危重病人 搶救制度 危重患者嚴格按照流程進行搶救，并在搶救記錄本上做好記錄， 缺 1 次扣 5 分 20 請示 報告 制度 危重病例及特殊 事件 在電話報告的同時，應 以 書面 形式 24 小時內上報醫務科， 遲報 扣 5 分 /天 ， 未 報告者扣 10 分 /次 20 危急值 報告 制度 及時登記處理危急值情況，登記本項目填寫不全扣 2 分 /處 1 例登記未處理扣 10 分， 1 例未登記未處理扣 20 分 20 29 （附件 224） 2020 年 月 急診 科醫療糾紛評價考核表 考核日期 年 月 日 考核 人 得分 項目 分 值 考核標準 扣分 標準 扣分 投訴 30 患者投訴 1 次 5 患者投訴 2 次 10 患者投訴 ≥ 3 次 20 投訴服務態度、收費價格或診療流程的 5 投訴醫療差錯、告知不及時或內容不全的 10 院 內 協 商 60 科室沒有過錯，但患者不滿情緒嚴重，進行安慰性補償的 10 科室確有過錯，經溝通協商，未賠償而解決的 20 科室確有過錯，經溝通協商，賠償 ≤ 5000 元解決的 30 科室確有過錯，經溝通協商， 5000＜ 賠償 ≤ 20200 元解決的 40 科室確有過錯，經溝通協商， 20200＜ 賠償 ≤ 50000 元解決的 50 科室確有過錯，經溝通協商，賠償 ＞ 50000 元解決的 60 醫 療 事 故 鑒定 60 鑒定結果非事故，醫院無責任的 10 鑒定結果非事故，醫院存在不足或醫療過失的 20 鑒定結果為四級醫療事故的 30 鑒定結果為 三 級醫療事故的 40 鑒定結果為 二 級醫療事故的 50 鑒定結果為 一 級醫療事故的 60 法院訴訟 50 判決結果醫院無責任，不賠償的 10 判決 結果醫院有責任，賠償 ≤ 5000 元的 20 判決結果醫院有責任， 5000＜ 賠償 ≤ 20200 元的 30 判決結果醫院有責任， 20200＜ 賠償 ≤ 50000 元的 40 判決結果醫院有責任，賠償 ＞ 50000 元的 50 30 （附件 225） 2020 年 月臨床 科對急診科評價考核表 （附件 225） 2020 年 月臨床 科對急診科工作評價表 項目 院前診斷符合率 院前查體情況 急救措施情況 危重患者床前交班 標準 符合 基本 符合 誤差 偏大 認真 一般 差 合理 一般 差 詳細 一般 差 分值 5 分 3 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 得分 其他問題 考核人： 考核日期： 年 月 日 得分 項目 院前診斷符合率 院前查體情況 急救措施情況 危重患者床前交班 標準 符合 基本 符合 誤差 偏大 認真 一般 差 合理 一般 差 詳細 一般 差 分值 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 5 分 4 分 3 分 得分 其他問題 考核人： 考 核日期： 年 月 日 得分 31 （附件 226） 院前急救病歷 質量考評標準 一、檢查內容 除急救病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。 抽查 5 份院前急救病歷， 100 分 — 實扣分數 =每份得分 二、基本要求 項目 內容 扣分標準 分值 基本資料 包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職業等可根據需 要添加）單位或住址、電話、藥物過敏史 要填寫齊全 缺一項 2 分 急救時間 包括出車時間、到達病人身邊時間 、到達醫院時間、病歷完成時間應記錄具體到分鐘 缺一項或 一項不具體 2 分 病情記錄 包括主訴、現病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象 等記錄 客觀、真實、準確、重點突出 一項不準確 2 分 記錄詳細 記錄 救治時間 、 生命體征和病情變化 詳細具體，符合實際 一項不具體 2 分 救治措施 詳細具體，治療用藥有適應癥、有依據 一項不對癥 2 分 出診結果 包含現場救治、送往醫院、轉院、拒絕治療 等，選擇準確 一項不準確 2 分 急救效果 根據基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡 （現場、途中） ，選擇客觀準確 一項不準確 2 分 病情告知 將危重患者病情及時告知家屬或陪同人員，并簽字 一次未告知 或未簽字 2 分 死亡患者 急診死亡患者應及時進行心電圖檢查確認，并將結果保存于急救病歷中 一例未保存 5 分 簽名 有執業證的 出診醫護人員 及時 簽名 不及時 5 分 三、書寫要求 有明顯的 刮、粘 、除等涂改痕跡 — 2 分 字跡潦草難認或有 3 處以上錯別字 — 2 分 修改處未在錯別字上劃雙線，缺修改日期或修改人簽名 — 1 分／處 正常修改明顯影響病歷整潔 — 1 分 同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的 — 1 分／處 簽名潦草不能辨認 — 1 分／處 病歷眉欄填寫不完整 — 1 分／項 32 （附件 23） 2020 年 月麻醉科醫療質量考核表 考核日期 年 月 日 考核人 總分 考核項目 考核內容與方法 分值 扣分 科室自查 每月 5 日前向醫務科遞交自查表，每晚交 1 天扣 5 分，超過 3 日此項 不得分 30 自查完整性：按照《 麻醉科 自查考核標準》要求，每缺一項扣 5 分；查出問題未整改，發現一項扣 10 分 制度落實 執行術前、術后訪視制度，向患者交代注意事項，未訪視扣 40 分 /人次 300 積極同患者溝通麻醉風險，簽訂《麻醉同意書》，未簽訂扣 40 分 /人次 嚴格執行手 術風險評估制度，填寫麻醉評估表，未評估扣 40 分 /人次 積極配合手術醫師、護士進行手術安全核查，未執行扣 40 分 /人次 術中非麻醉用藥、輸血、輸液，監護、治療措施、一次性護理等必須記入臨時醫囑中，由麻醉醫師和巡回護士簽字完成，未記錄扣 20 分 /人次 重大疑難手術積極參與術前討論，做好應急預案，未參與扣 40 分 /人次 嚴格執行麻醉醫師資格分級管理制度，不越權操作，違者扣 40 分 /次 每月開展業務學習、病例討論至少 1 次，未開展扣 10 分 執行協作 業務學習 參加院內講課和會議（除值班人員外），缺席 1 人次扣 5 分；遲到早退 1人次扣 1 分；請假 1 人次扣 2 分； 20 分扣完為止 業務考試： 75≤平均成績＜ 85 扣 5 分， 65≤平均成績＜ 75 扣 10 分，平均成績＜ 65 扣 15 分；缺考 1 人扣 10 分 ,（請假需申請補考 ） 30 業務管理 按時上交排班表，每少一周扣 2 分； 及時向醫務科上報每日手術情況，晚交扣 5 分 /天 ； 積極執行醫務科安排布置的工作，執行不力扣 10 分 /次 20 傳達執行 及時 傳達、執行醫院下發的 管理 制度 和 規定 ， 1次執行不到位扣 10分 20 表格書寫 術前訪視 術前訪視單 記錄完整準確，缺項扣 5 分 /處，無執業醫師簽字扣 30 分 /份 250 麻醉 知情 手術麻醉同意書完整準確，缺項扣 5 分 /處，無執業醫師簽字扣 30 分 /份 風險評估 手術 評估表 完整準確，缺項扣 5 分 /處，無執業醫師 /護士 簽字扣 30 分 /份 安全核查 安全核查表 完整準確，缺項扣 5 分 /處，無執業醫師 /護士 簽字扣 30 分 /份 術后訪視 術后訪視單記錄 完整準確，缺項扣 5 分 /處，無執業醫師簽字扣 30 分 /份 醫療安全 出現差錯未造成后果的，每次扣 20 分； 出現糾紛 的，參照《醫療糾紛考核表》進行考核； 糾紛被患者投訴至衛生局、發展為醫鬧或遭媒體曝光，對醫院造成不良影響的扣 100 分； 對當月差錯或糾紛進行討論分析、提出整改措施，對責任人進行處理等。無討論扣 50 分，有討論未整改扣 30 分。 200 滿意度 調查 依據住院 病人滿意度調查表；平均得分〈 90 分者扣 10 分； 針對科室間的評價以實際得分為準（ 10 分）； 針對反饋的合理意見和建議，無整改措施和落實扣 10 分 50 33 獎勵批評 執行上級任務獎 10 分 /次，受表揚獎 20 分 /次，受批評扣 30 分 /次； 迎接上級檢查，受表揚獎 20 分 /次，發現違規扣 10 分 /項，受批評扣 30分 /項； 發表論文每篇獎勵 20 分，開展新業務每項獎勵 20 分； 年度內無新業務，未發表論文，扣除年度考核總分 2 分 100 34 （附件 231） 2020 年 月麻醉科自查考核標準 考核項目 考核內容 分值 扣 分 自查項目 及存在問題 是否能合理安排計劃手術和急診手術 5 接手術單后能否按時對手術患者進行術前訪視并交代注意事項 5 重大疑難手術是否積極參與術前討論 5 選擇的麻醉方式是否符合手術患者的病情 且具有較強安全性 10 是否按照規定對手術患者準確進行麻醉風險評估 5 是否能與手術患者進行有效溝通并簽署麻醉同意書 10 麻醉方案制定是否合理安全，風險預案是否準備充分 5 是否能積極配合進行手術安全核查工作 5 是否能正確處理術中出現的緊急或意外情況 5 術中麻醉效果是否能達到手術基本要求 5 術中非麻醉用藥、處置等能否按要求記入臨時醫囑中 5 麻醉恢復時間是否在正常范圍內且無并發癥出現 5 術后能否做到與管床醫師進行床前交接和進行術后訪視工作 5 是否能積極配合臨床科室的會診和搶救工作 5 有無差錯發生，是否發現風險苗頭 5 科室或患者反映的問題是否及時反饋處理 5 整改情況 及防范措施 針對自查發現的問題采取了哪些整改措施 3 目前是否整改到位或已整改到哪種程度 4 今后采取哪些措施預防相關問題再次出