【最新】產科操作技術規范(更新版)

　　

【正文】 科手術。（二）術后注意事項、尿糖、CO2CP、電解質、尿酮體的變化，警惕酮質血癥及酸中毒，防止誘發糖尿病昏迷。 ~；~， g/kg，糖200~350g，脂肪40~60g。（6）術后應放置病人在ICU病房監護至病情穩定。術中若發現心律紊亂則可用維拉帕米控制心率。（3）抗“O”、血沉測定。~IV級者。一般在2472h取出，如排液多，可適當延長留置的時間。（2）全子宮切除或其他大手術的飲食：手術當日禁食，第二日可給予流質，待胃腸功能恢復，肛門自動排氣后，可給半流質，排便后改普食。二、手術后處理，并向值班護士交待手術過程及護理注意事項。 剃毛范圍包括整個外陰部、肛門部及雙大腿上半部。（五）術前常規腸道準備、子宮切除、腹腔鏡手術，術前一日行肥皂水灌腸一次。同時醫務人員必須掌握該患者的手術適應證，準備工作應充分，對手術范圍、手術難度、手術可能發生的情況等都要有充分的了解和估計。，故肉眼觀察更為重要。，再次消毒。（腸管、子宮、膀胱損傷等）。，約1cm，插入Vress針進入腹腔，行人工氣腹，注入CO2氣體，(30cmH2O)，充氣總量達2000~3000ml。、晚期妊娠者。、細胞學、染色體和生化檢測。，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛門和（或）柴胡液內服。 （1）CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經，引起右肩痛。為預防此并發癥應詢問過敏史，嚴格控制進出入量，進入循環量不應超過500ml。可用止血劑，縮宮素，必要時重新電凝止血。觀察順序與纖維鏡同。再插不進去時，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。、取截石位，%碘伏或消毒液常規消毒外陰及陰道，放置窺陰器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。（2）陰道炎，急性宮頸炎，急性頸管炎。（4）宮腔鏡下輸卵管插管進行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖（GIFT，ZIFT）。（5）子宮內膜增生過長之診斷及隨訪。第八節 宮腔鏡檢查宮腔鏡是將子宮腔鏡經子宮頸管插入子宮腔，主要觀察子宮腔內病變、形態、輸卵管開口，子宮內膜有無贅生物以及子宮頸管有無病變，必要時可取組織作病理學檢查，借以明確診斷，同時也可配以各種不同的特殊器械，在直視下進行各種手術操作，作相應治療。 一般使用的濃度為40%~50%，對組織具有較強的腐蝕、固定作用。正常宮頸管柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮，一般均不著色。，觀察宮頸全貌，可收集宮頸全貌圖。（1）宮頸：①CIN，早期宮頸癌；②宮頸錐切前明確病變之范圍；③真性糜爛；④尖銳濕疣；⑤梅毒；⑥結核；⑦宮頸息肉可疑惡變。水劑造影劑應在首次攝片后10~20分鐘攝第二張。（2）結膜試驗，造影劑1滴點眼，1分鐘后結膜充血，水腫為陽性。【禁忌癥】、亞急性炎癥。，結果通常，但半年以上仍未妊娠者。如病人緊張，~1mg，避免輸卵管痙攣造成的阻力。【操作方法及程序】，病人排尿后取膀胱截石位。、刮匙作宮腔搔刮時，要注意子宮位置，操作應輕柔，尤其是哺乳期或絕經期婦女及懷疑子宮內膜癌、絨癌的患者。 （2）功能失調性子宮出血：如疑為子宮內膜增生癥者，應于月經前12天或月經來潮24小時內診刮，如疑為子宮內膜剝脫不全時，則應于月經第57天診刮。，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。第五節 診斷性刮宮診斷性刮宮（簡稱診刮）是刮取子宮內膜，作病理檢查以明確診斷。對于可疑癌變者，應多點活檢取材，一般取12點處組織，或在希勒氏液指引下碘不著色區或可疑部位取活體，按取材部位分塊、分瓶標記送檢。此交界部亦稱移行帶，當體內雌激素水平增高時，交界部外移，體內雌激素水平低時，交界部內移，甚至退縮至頸管上端。病灶面積大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般3~5天拆線。需明確診斷或疑惡變者。（SCC）。 　　（1）巴氏涂片及巴氏分級法：分為5級 巴氏Ⅰ級：涂片中無異形或不正常細胞。③表層細胞：源于上皮表層，細胞大形態不規則，可呈多邊形，邊緣皺褶，巴氏染色呈淡粉色或淡藍色，細胞核小，固縮，形態致密。　惡形腫瘤細胞核大而深染，核仁大小不等，形態各異，染色質不均，可呈團塊狀或粗大顆粒狀，可見核分裂相異常及核分裂像，細胞排列紊亂。（LCT）　將超薄液層細胞涂片技術與計算機輔助宮頸細胞學診斷技術結合，更加方便、快捷，但因價格昂貴，使用不多。【適應癥】、陰道、宮頸、子宮內膜等部位腫瘤或炎癥； 　、可疑輸卵管腫瘤；；、陰道病毒感染；。不符合以上特征的即為非白念珠菌。（1）方法：PH測定主要采用精密PH試紙（4～7）測定陰道分泌物的PH值。 主要用于：①臨床高度懷疑滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但懸滴法檢測滴蟲或念珠菌陰性；②臨床已診斷滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但經過抗滴蟲治療或抗真菌治療，療效不佳，考慮有耐藥發生。輸卵管正常不能捫及，卵巢偶可捫及。白帶異常者取分泌物作涂片或培養，找滴蟲、念珠菌、淋菌及線索細胞，以及測定陰道PH值，白帶清潔度等。置入時注意防止窺陰器頂端碰傷宮頸，以免出血。（7）對腹壁肥厚、高度緊張或未婚患者，在盆腔檢查不滿意時，宜肌注鹽酸哌替啶（杜冷丁）或骶管麻醉下進行。（2）除尿失禁患者外，檢查前應排空膀胱，必要時導尿。其檢查方法主要借助于陰道窺器、雙合診、三合診及直腸腹部診行女性生殖器官的視診、觸診檢查。（4）一般盆腔檢查時均取膀胱截石位，檢查者面向患者，立在患者兩腳間。（3）未婚者處女膜應完整未破，其陰道口勉強可容食指；已婚者陰道口能容兩指；經產婦處女膜僅殘余痕跡，或見會陰側切瘢痕。觀察宮口大小、色澤、外口形狀、有無糜爛、撕裂、外翻、息肉、腺囊腫、腫塊、宮頸管內有無出血、分泌物。（3）慣用右手（或左手）戴好手套，示、中指涂滑潤劑后，輕輕通過陰道口，沿后壁放入陰道，檢查陰道通暢度、深度，有無畸形、瘢痕、結節、腫塊、有無觸痛。（1）一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，稱直腸一腹部診。前者用于檢測滴蟲及線索細胞，后者用于檢測念珠菌的芽胞及假菌絲。細菌性陰道病應PH＞。【注意事項】做懸滴法檢查時，注意取分泌物前24～48h避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時窺器不涂潤滑劑，分泌物取出后應及時送檢，若懷疑滴蟲，應注意保暖，尤其冬日，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。 用吸管吸取后穹窿積液，將其均勻涂抹于載玻片上并固定。雌激素可促使底層細胞向中層細胞分化，促使中層細胞向表層細胞分化及脫落。【陰道細胞學診斷】（1）鱗狀上皮細胞：來源于陰道壁及子宮頸陰道部，約占脫落細胞80%。宮頸粘液細胞：呈高柱狀，細胞大小不一，核位于細胞底部或偏內端，胞核呈圓形或卵圓形，染色質分布均勻，巴氏染色胞漿染色 形，位于細胞底部。 巴氏Ⅳ級：細胞學高度懷疑惡性 巴氏Ⅴ級：細胞學肯定惡性。，頸管原位癌（AIS）（EA），來源于宮頸管，子宮內膜，其他來源。Ⅱ級或CCT示不典型鱗狀細胞或不典型腺細胞，經抗炎治療后仍為Ⅱ級或不典型鱗狀細胞或不典型腺細胞者。囑患者24小時后自行取出。，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。（若需分段診刮則應先刮宮頸內膜，再探宮腔） ，刮取子宮內膜。（4）子宮內膜結核：應于月經前1周或月經來潮12小時內診刮，刮宮時要特別注意刮兩側宮角部，因該處陽性率較高（術前懷疑為結核者應先用抗癆藥）。第六節 輸卵管通暢性檢查一、輸卵管通液【適應證】。~7天內，月經后無性交者。、宮內膜尚未完全恢復前。要求每次造影前必須做過敏試驗，試驗本身也可引起過敏反應，故事先要詢問過敏史并做好應急準備，少數患者雖過敏試驗陰性，造影時仍可出現過敏反應，故造影前也要備好急救藥品。，速度不應太快，當出現造影劑外溢或患者頻發嗆咳時，應立即停止操作，拔出導管，置患者頭低足高位，嚴密觀察。凡陰道鏡下之擬診，均應采取活組織檢查，按病理學診斷確診。可收集圖片。絕經后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細胞內含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。尖銳濕疣涂三氯醋酸后立即呈刺狀或棒狀突起，與正常粘膜界限清楚，很容易區別。【適應癥】（1）絕經前及絕經后異常子宮出血。（8）宮腔粘連之診斷。（7）嵌頓宮內節育器取出術。（2）不孕癥患者之月經后半期，以免損害巧遇之受孕。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上千移動，直視下從子宮頸外口插人物鏡，觀察宮頸管。（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要作直視下活檢，取出宮內節育器等處置時，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進行治療。【注意事項】（一）術中注意事項 （1）子宮穿孔診斷性官腔鏡時罕見。（4）低鈉水中毒。（7）宮腔粘連及官腔積血B超下切開粘連帶，放出積血。靜脈推注。【適應證】。、粘連的檢查和評價及其有關治療，如原發不育或繼發不育要求明確輸卵管是否通暢者，輸卵管造影不通或不能明確下結論者，前次輸卵管通液或造影正常，但超過半年仍不育者，懷疑子宮內膜異位癥或盆腔粘連者。【操作方法及程序】：同一般腹部手術的術前準備，包括病史和有關檢查，特別強調心電圖，胸部X線檢查和肝功能檢查，術前晚少食，檢查前4小時禁食，術前晚灌腸，術前排尿或留置導尿管。，則可在臍恥中點下或雙側臍與髂前上棘連線中、外1/3交界處穿刺第二或第三套管針，抽出套芯，置入各種不同器械，可作有關操作。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿剌。若為膿液，則一目了然。（二）手術前常規化驗：血、尿常規、出、凝血功能及相關檢查、肝、腎功能、血型、HBsAg試驗，抗HCV，梅毒相關檢測（RPR檢查），抗HIV抗體檢測，心電圖，胸片。（六）術前特殊腸道準備凡盆腔粘連多，手術時有損傷腸道可能或疑腫瘤轉移者，手術前應作腸道準備。，以便術中采樣作細菌培養及藥敏，作為手術后用藥參考。在手術創面大、滲血多或合并心臟病者，則應延長測量血壓的時間。若48h后仍無自動排氣，反而腹脹較劇，則應除外粘連引起的腸梗阻或麻醉性腸梗阻。（2）老年患者，特別是全身麻醉后，或有慢性支氣管炎、肺氣腫等，應協助定期翻身，鼓勵咳嗽，有利于防止肺部感染或促進炎癥的消退。（2）心臟病患者，術前應請麻醉科會診，共同商定麻醉方式，圍手術期監護方案。（2）控制輸液速度，應控制在40滴/min，每日補液量不超過2000ml。【禁忌證】，、尿糖在++以上，尿酮體陽性者。（2）糖尿病患者術前請麻醉科醫師會診，協助制定手術時機、手術方式、圍手術期監護方案。，按4g葡萄糖加1u胰島素的比例加。，排除心內解剖分流和原發于心排出量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓（PaO2）(60mmHg)，但呼吸道有繼發感染者。低流量氧療（1~2L/min）以改善缺氧狀況。（3）術中密切注意呼吸、循環功能情況，注意唇周有否發紺，缺氧現象，防止呼吸循環衰竭的發生。（4）術后注意保暖，防止感冒。血清電解質及乙型肝炎有關抗原、抗體，以了解肝損程度及估計肝臟對手術的耐受力。、圍手術期處理及監護方案。合并甲狀腺功能亢進者手術前、后處理甲亢患者遇手術或感染等意外應激可加重癥狀，甚至發生危象。術前應請內分泌科醫師指導圍手術期用藥及制定圍手術期監護方案。緊迫手術術前輸血與否取決于貧血程度、手術大小和預期失血量等因素。（2）補充鐵劑：①，飯后口服，每日l~2次。（三）再生障礙性貧血再生障礙性貧血可包括紅細胞、白細胞及血小板三個系列的減少。【禁忌癥】（一）缺鐵性貧血（1）宮頸癌子宮廣泛切除術，卵巢癌腫瘤細胞減滅術Hb小于等于80g/L。【術中、術后處理】（尤其再生障礙性貧血血小板減少者）易術中出血，注意操作輕柔，仔細止血。如屬產科急癥手術，可在嚴密監護下輸注血小板同時手術，術前需向患者及家屬說明風險，得到充分知情同意。：充分暴露尿道口，在尿道肉阜的基底部完全切除肉阜，基底部縫合止血，術后放置導尿管。二、前庭大腺囊腫手術前庭大腺囊腫造口術【適應癥】前庭大腺囊腫，切開后反復發作者，高齡。 ：造口失敗，囊腫重新形成。最后縫合皮膚。【操作方法及程序】手術方法基本同前庭大腺囊腫造口術，只是最后不縫合。【操作方法及程序】：用手分別放在小陰唇兩側，向兩側輕輕牽拉分離，粘連輕者，手分離即可成功。【操作方法及程序】外陰腫物的手術因有蒂、無蒂而不同。六、外陰血腫手術【適應癥】5cm或血腫5cm，但經保守治療不能吸收者；；；【麻醉方法】采用局部麻醉或陰部神經阻滯麻醉或骶管麻醉。，在側枝循環建立之前可能有外陰水腫等，必要時可行飽和硫酸鎂外陰濕熱敷。（必要時先用粗針穿刺處女膜最膨出部，抽出褐色積血后再行切開），常規探查宮頸是否正常，必要時以小號宮頸擴張棒擴張宮口，以利宮腔積血引流。二、陰道成形術陰道閉鎖尿生殖竇未參與形成陰道下段，陰道中下段被纖維組織代替。，在陰道開口處橫行切開閉鎖的陰道（可插入導尿管和用食指在肛門作指示，必要時先用粗針向陰道積血方向穿刺，抽出褐色積血后再行切開）。先天無陰道原發閉經或婚后性交不成，檢查無陰道開口，僅有一凹陷。，有殘留陰道遠端部分。【操作方法及程序】、體位、消毒同無孔處女膜切開術。【操作方法及程序】。羊膜制備：取新鮮羊膜（約28 x 20cm），生理鹽水洗凈，放入100ml生理鹽水含青霉素20萬，鏈霉素1克，浸泡2小時即可使用。性交可增加良好結果。，性交可增加良好結果。（或陰莖套包的紗布卷）。【注意事項及并發癥】。，并檢查吻合口。活皮瓣人工陰道成形手術【適應癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術。【注意事項及并發癥】同SchubertSchmid法（結腸轉代法）人工陰道成形術。，將穿出腹壁的兩根線系于固定器兩端，扭動螺旋可拉緊兩線。引流宮腔積血并保留子宮生育功能。新陰道間隙可