病歷書寫制度及病歷管理規定(更新版)

　　

【正文】 交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。八、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。四、不合格的控制未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。住院患者轉診需用病案睦，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。（3）非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經業務院長批準。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。負責病案的回收、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作。1死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。1各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病員的姓名、性別、年輕、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。，必須于___小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(三)門診病歷的書寫要求：。封存的病歷由醫務科負責保管。第十二條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫院應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。第三條 病案室負責全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復印和維護等工作。、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因及死亡診斷，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。、術前討論、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內，手術記錄、麻醉記錄另附手術記錄單和麻醉記錄單。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診病歷書寫的基本要求: 。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3．5被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。合同或者法律另有規定的除外。第十七條 發生醫療事故爭議時，醫務科負責人應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。、診斷和處理意見并簽字。、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。(三)、門診病歷的書寫要求:。,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。轉院記錄最后由科主任審查簽字。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。轉院記錄最后由科主任審查簽字。病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。1出院（包括轉院）病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師、科主任審查簽名后方可歸檔。二、職責：經常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。借用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。（2）提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經業務院長批準。（4）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。（4）患者在門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。病歷質量查房結果納入醫政工作質量檢查內容。接受各級醫師交辦的醫療工作。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。八、書面交班按《護理病歷書寫規范》的要求書寫。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。對已發生的事故應嚴肅處理。住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。三、大型醫療儀器的投入和產出，開展社會和經濟效益審計、促進提高設備的使用效益。工作人員之間，醫患之間不得發生爭吵、打架，醫務人員不得訓斥病人，做到對病人主動、熱情，態度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗話、臟話。凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨訂應用時。宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術羊后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。進修費用學習費用按醫院有關文件規定執行。根據不同的季節，不同的節日下村進行議診健教衛生宣傳活動，提高衛生院在老百姓認同