病歷、處方書寫(更新版)

　　

【正文】 救患者應隨時記錄搶救情況。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。（）1處方保存期滿后，經醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。()醫師開具處方時除特殊情況外，應當注明臨床診斷。A、3 B、4 C、5 D、6購進驗收記錄的保存期為藥品有效期屆滿后（）年。包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。 住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。第二篇：病歷書寫和處方制度一、病歷書寫制度《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。陽性體征、必要的陰性體征：要記錄216。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。既往史：要提及216。*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。1醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。可添列特殊要求的項目。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。二、選擇題（每題3分）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過（）種藥品。()藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。（）1藥房人員對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，可以調劑。第四篇：門診病歷及處方書寫1門診病歷及處方書寫木馬鎮衛生院院長 郭志海一、門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。門急診病歷格式與說明（一）門急診病歷重點要求一般項目病史采集體格檢查輔助檢查 首頁內容說明*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。每張處方箋限一位患者的用藥。規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字，各級醫師不得為自己開方取藥。(三)處方限量普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經主任或院長批準。大慶仁和醫院