學習典型事故案例分析心得(更新版)

　　

【正文】 安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。綜上所述，北京東方化工廠“97石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。2739。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。7．4．2 事故原因分析事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。7．4 北京東方化工廠“977．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。b．其它因素產生靜電的可能。地面吸附及明溝燃燒損失油量為：G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)=182．394一(48．874+25．064十11．15)22=97．306(t)排水明溝燒損油量為：80．851160O．5 =46893kg(46．893t)。h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。（3）空間爆炸當量的計算汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同?，F場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。5”特大爆炸火災事故的直接原因。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。現將調查情況報告如下。7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災事故分析7．2．1 事故概況1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。1985年7月15日。（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島面積僅55號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析7．1．1 事故概況黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。這些事故為什么會發生呢?是人的原因還是制度的原因?公司經過這么多年的發展，各項規章制度及操作規程已非常完善，發生事故的原因主要是人的原因，是“違章、麻痹、不負責任”的具體體現，大部分的生產事故的發生與自我安全意識淡薄，違反操作規程，安全措施未落實等因素有關。事故的發生具有偶然性，同時又帶有一定的必然性。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很??；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議?，F場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“822個小時后結束戰斗。（1）汽油蒸汽濃度的確定由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。310號罐在泵運轉前的液面為l 4S1爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。21”大火發生。消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。6(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而。’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析7．5．1 事故發生經過陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確?；謴蜕a時設備完好、運行安全。省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。7．6．2 事故經過按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。（2）焊接明火或高溫焊渣9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開