病歷質量監控管理制度(更新版)

　　

【正文】 填寫轉診病歷摘要。（1）要簡明扼要。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。第三篇：病歷質量監控管理制度（最終版）病歷質量監控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范》、《四川省病歷書寫規范》、“四川省住院病歷質量評分標準”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。對不合格病歷實行經濟處罰并限期整改。⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規范使用。病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。與家屬溝通的具體時間。醫囑開列時間。無正當理由使用三聯抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。八、病歷中其它記錄的書寫要求：?（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。?（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。修改住院病歷應用紅墨水。?四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。?（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。?（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。二、病歷質量檢查獎懲規定病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《湖南省住院病歷質量檢查評分標準》（2010版），病歷量化考核90分為合格病歷，對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。二、病歷質控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶∶∶∶。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。發現問題及時反饋，限期整改。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。第二篇：病歷質量監控管理制度新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度一、病歷質量書寫要求：病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。?（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。?（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。五、入院記錄書寫要求：?（一）入院記錄是住院病歷的縮影。（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。但醫師必須注明理由。醫囑修改時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫生分析意見。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。考核由醫教處組織質管人員完成，臨床科室有權監督考核工作。（二）、考核標準以“四川省住院病歷質量評分標準”為標準。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。病歷討論時限一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。（4）上級醫師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩定患者至少3天記錄1次上級醫師查房記錄。10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認10分有創檢查（治療）、手術、輸血同意書缺項2分/項 有創檢查（治療）、手術、輸血同意書等缺談話醫師簽名2分/次 使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名3分 知情同意書類書寫內容有缺陷1分/處七、病歷書寫基本要求 25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有。