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病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度-資料下載頁

2025-11-05 21:28本頁面

　　

【正文】難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式一、討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。二、經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。三、參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。四、主持人對討論病例的總結(jié)。五、記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。運行病歷檢查標準一、運行病歷的檢查內(nèi)容除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄；（2）未在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃；（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；（4）未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄；（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者（近親屬）簽名確認；（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；（7）有明顯涂改。（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。三、入院記錄 20分要求：入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷。扣分標準：未在患者入院24不時內(nèi)完成入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）10分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1分缺主訴3分主訴描述有明顯缺陷1分缺現(xiàn)病史5分主訴與現(xiàn)病史明顯不符2分缺既往史2分缺個人史2分缺月經(jīng)婚育史2分缺家族史2分缺體格檢查5分需寫專科情況的病歷缺專科情況3分缺輔助檢查（無標題或內(nèi)容）2分缺入院診斷3分缺住院醫(yī)師簽名3分四、病程記錄 40分要求：（1）首次病程記錄應(yīng)當在患者入院當日完成。（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄。扣分標準：未在患者入院當日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃。10分首次病程記錄缺某一部分2分/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1分/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄1分/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2分/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷1分/部分缺交（接）班記錄3分/次交（接）班記錄有缺陷1分/處未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄2分/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3分/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1分/次未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2分/次缺階段小結(jié)3分/次階段小結(jié)有缺陷2分/次缺會診記錄單2分/次會診記錄有缺陷1分/處缺特殊檢查（治療）的操作記錄5分特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷2分/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄5分首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成2分首次查房記錄有缺陷1分/處危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記5分未按規(guī)定書寫日常查房記錄2分/次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論3分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2分缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2分缺麻醉記錄單5分麻醉記錄有缺陷1分/處未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄10分缺術(shù)后當天的病程記錄3分缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）1分缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2分病程記錄缺醫(yī)師簽名1/次五、輔助檢查 5分要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結(jié)果。扣分標準：住院超過48小時缺常規(guī)化驗結(jié)果1分有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1分/次病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1分已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記1分/處六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10分要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書。扣分標準：缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。10分缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者（近家屬）簽名確認。10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認10分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項2分/項有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名2分/次使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名3分知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷1分/處七、病歷書寫基本要求 25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項記錄應(yīng)及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有。扣分標準：有明顯涂改10分有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤10分僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名2分/處排版格式、字型、字體、字號明顯混亂無規(guī)律3分字跡潦草難認或有3處以上錯別字2分修改處缺修改日期或修改人簽名1分/處正常修改明顯影響病歷整潔1分重復(fù)拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習(xí)慣的排版1分/處簽名潦草不能辨認1分/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）住院病歷終末質(zhì)量評分標準一、住院病歷終末質(zhì)量評價每周進行1次二、住院病歷終末質(zhì)量評價實行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首頁簽字、回收率三項內(nèi)容組成。三、。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關(guān)評分標準中規(guī)定進行。四、首頁簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理，是三級醫(yī)師負責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評價內(nèi)容之一。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內(nèi)每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。五、病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。

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