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關于規范職工基本醫療保險住院醫療費結算,報銷管理的通知精選5篇(更新版)

2025-11-19 01:45上一頁面

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【正文】療機構發生的住院、門診特定項目（以下簡稱“門特”）、門診慢性病（以下簡稱“門慢”）醫療費；（二）辦理相關手續后轉外地指定醫療機構就醫發生的住院醫療費；（三）外出期間因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡），且按規定辦理外地就診登記手續發生的住院（含門診搶救）醫療費(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標準》執行)；（四）本地因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡）的，在門診發生的搶救醫療費（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費之月起三個月內補足欠款及滯納金的，欠款期間發生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡）的相關醫療費(不含靈活就業人員)；（六）因未辦理退休(職)確認、退休人員領取養老金資格認證等原因中止醫療保險待遇，經確認或資格認證符合條件的，待遇中止期間所發生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡）的相關醫療費；（七）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個人負擔的住院起付標準，或通過門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個人負擔的門診檢查確診費；（八）經相關職能部門鑒定或核實，不屬于工傷保險或生育保險基金支付范圍，屬于醫療保險基金支付范圍的搶救、住院醫療費。對用本人社保卡辦理他人住院、掛床住院等弄虛作假違規行為的相關單位和個人，將依據有關文件規定進行處理：對醫院違規所發生的住院醫療費不予結算，并處以兩倍罰款；由醫院對違規醫務人員進行處理，處理結果報社會保險管理中心。醫院要加強內部管理，及時進行參保人員住院信息的查驗，確保登記信息的準確、完整；社會保險事務所要采取抽查、不定期實地稽核等形式對醫療保險信息系統中的參保人員住院登記信息進行核查。有關事宜通知如下：一、油田定點醫院住院醫療費記賬結算參保人員在油田定點醫院（含東營市人民醫院、東營區人民醫院、東營市中醫院）住院，須持本人的社會保障卡或銀企聯名卡（以下統稱社保卡）辦理住院醫療費記賬結算手續。住院登記須在入院前或入院后三個工作日內由參保人員（或親屬）辦理完畢，未經過上述登記的，醫院不得按參保人員進行記賬結算。將參保人員的違規情況通報給所在二級單位勞資、組織部門，自查處之日起社保卡封鎖管理六個月，違規住院發生的費用由個人自負，并根據情節輕重分別給予停保、行政處分直至追究法律責任。第三條參保人員發生的符合零星報銷條件的醫療費，按下列流程辦理申報手續：（一）單位參保人員將申報材料送本單位，由單位經辦人填寫《南京市城鎮職工基本醫療保險醫療費零星報銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫保中心辦理費用申報手續。申報材料符合條件的，根據費用類別將費用信息分別錄入醫保信息系統；在費用明細錄入過程中，凡是涉及費用扣減的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載扣減的項目、金額及原因；費用審核結束之后，打印費用審核憑證，并將所有申報材料移交費用復核部門。查證可采取實地查證與公函協助查證兩種形式。單位收到轉賬款后，至市醫保中心財務支付部門，憑《南京市城鎮職工基本醫療保險零星報銷費用交接單》領取《南京市醫療保險結算管理中心醫療費零星報銷支付單》；靈活就業參保人員由區社會保險經辦機構統一領取并發放《南京市醫療保險結算管理中心醫療費零星報銷支付單》。（二）學校醫保管理部門對學生提交的資料進行審核確認后，除居民醫保卡、有效身份證件原件外，將其余提交資料收集整理，并在《大中專院校代辦零星報銷申請單》上蓋章后將回執交參保學生。資料類型：□ 醫療費用專用收據（發票）張□ 居民醫保卡正、反面復印件□ 醫療費用開支明細清單□ 病歷復印件□ 其他資料：。（二）屬急診異地就醫參保人需提供單位人事部門出具的出差、公派學習或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復印件。需進一步核實的醫療費審核撥付時間可再適當延長，但最長不超過90個工作日。

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