【最新】產(chǎn)科操作技術(shù)規(guī)范(留存版)

　　

【正文】 程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗(yàn)陽性。，活檢點(diǎn)數(shù)依病變范圍而定。（1）宮腔鏡下疏通輸卵管口。（4）宮腔過度狹小或頸管過窄，頸管堅(jiān)硬難以擴(kuò)張者。③軟硬性治療性纖維官腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測量宮腔出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過1L?！窘勺C】，肺功能不全者。、脈搏和呼吸。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。，在搶救之后應(yīng)及時(shí)查對化驗(yàn)結(jié)果。，決定麻醉方式。~1mg，放置肛管排氣，溫肥皂水灌腸等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會診，根據(jù)建議決定進(jìn)一步檢查。若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、兩肺底部聞及濕羅音，則需連續(xù)用洋地黃及速尿。，觀察血壓及心臟的變化。、電解質(zhì)紊亂而未糾正者。（5）低血壓影響肺灌注，應(yīng)及時(shí)處理。，如血漿，新鮮血及血漿清蛋白，少量多次應(yīng)用有利于恢復(fù)肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退。【適應(yīng)證】，進(jìn)行人工流產(chǎn)等小手術(shù)。老年患者應(yīng)放松輸血指征。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。在尿道肉阜基底部邊緣之外側(cè)切開尿道外口粘膜，游離尿道前端，使之越過肉阜基底，切除尿道前端及肉阜?！窘砂Y】前庭大腺囊腫急性炎癥期或膿腫形成期。：膿壁切開后，使膿液充分外流，生理鹽水沖洗膿腔。：無蒂腫物多為腫瘤。【禁忌癥】同一般手術(shù)之禁忌證。B超顯示陰道內(nèi)及宮腔內(nèi)有積血，被擴(kuò)張呈葫蘆狀，應(yīng)及時(shí)做處女膜切開手術(shù)。臨床癥狀與處女膜閉鎖相似，檢查無陰道開口，但閉鎖處粘膜表面色澤正常，亦不向外膨出，肛查可及向直腸突出陰道積血包塊，位置較處女膜閉鎖者高。術(shù)前應(yīng)做全身系統(tǒng)，以及盆腔B超、激素測定、染色體檢查，必要時(shí)行腹腔鏡檢查，了解有無子宮及發(fā)育程度、卵巢功能、有無泌尿系統(tǒng)的畸形、是否兩性畸形等。，上端達(dá)尿道口水平，兩側(cè)各45cm寬；切口深達(dá)會陰淺肌層。，并作下步手術(shù)的指示。皮瓣移植法（表皮半層皮片）人工陰道成形術(shù)【適應(yīng)癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術(shù)。，也可能傷及膀胱、尿道和直腸。，可切斷圓韌帶或剪開骨盆漏斗韌帶腹膜，其無張力的附著于入口。（或填塞物）?！咀⒁馐马?xiàng)及并發(fā)癥】術(shù)后每日調(diào)節(jié)牽拉線，使線上提1cm，一周后新陰道可形成10~12cm，可去除牽力線和鈕扣。必要時(shí)打開子宮直腸陷凹腹膜，如子宮松動不足，則切斷圓韌帶或子宮骶骨韌帶。，縫合穴道頂端的直腸子宮反折與膀胱子宮反折之腹膜，形成陰道頂。將取得的兩塊皮片用點(diǎn)狀皮片切片機(jī)使之成網(wǎng)狀，套在窺器上或置于陰道模型上?！咀⒁馐马?xiàng)及并發(fā)癥】注意頂壓的方向，避免損傷尿道口和直腸。、膀胱可能。次日即可下地活動，以利積血外流，保持外陰清潔，預(yù)防感染。，復(fù)位的陰蒂頭可能不成活而壞死。無菌敷料覆蓋，根據(jù)情況選用丁字帶加壓固定。、皮贅等良性腫物。【禁忌癥】前庭大腺急性炎癥尚未形成膿腫者。【注意事項(xiàng)】?！静僮鞣椒俺绦颉?。（三）再生障礙性貧血血紅蛋白＜70g/L，白細(xì)胞＜3109/L，血小板＜50109/L屬手術(shù)禁忌。此時(shí)，貧血不是首要考慮因素。合并貧血者手術(shù)前、后的處理臨床常見合并婦科手術(shù)的貧血為缺鐵性貧血，其次為急性失血后貧血，至于再生障礙性貧血等則少見。(3)嚴(yán)密觀察有無內(nèi)出血、傷口血腫、感染、肝性腦病及腹水征兆，隨訪肝、腎功能及血清電解質(zhì)。，肝性腎功能不全及大量肝性腹水未治療或治療未奏效者不宜手術(shù)。（1）常規(guī)面罩吸氧，必要時(shí)輔助呼吸。，術(shù)中加強(qiáng)呼吸管理，術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)支持治療。三餐熱量分布大致為1/2/5。（5）盡量縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血。、腹脹（1）手術(shù)后短期嘔吐，常是麻醉反應(yīng)引起，或甲氧氯普氨（滅吐靈）10mg肌注或樞丹4mg。（八）術(shù)前其他準(zhǔn)備。：患者對要做手術(shù)都有顧慮和恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員必須針對其思想情況做必要的解釋，消除其顧慮、使其充滿信心而積極配合醫(yī)務(wù)人員。，充分暴露陰道后穹。，拔出套管芯，將腹腔鏡自套管插入盆腔，接上光源，即可順序觀察盆腔。，黃素囊腫扭轉(zhuǎn)的復(fù)位，子宮病灶內(nèi)抗癌藥物注射等。（2）下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。（3）心搏及呼吸驟停為預(yù)防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過100ml/min，（200mmHg），通常用4~（30~70mmHg）。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可以1到2號宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。 （3）嚴(yán)重心肺功能不全。（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察。正常宮頸或陰道粘膜涂三氯醋酸后立即變白、增厚，但表面光滑。%醋酸溶液試驗(yàn)3%醋酸溶液是陰道鏡檢查時(shí)最常使用的溶液，宮頸表面涂醋酸后，它的陰道鏡圖像迅速發(fā)生變化，主要有下面幾種改變：涂醋酸后柱狀上皮迅速水腫、變白，呈典型的“葡萄串”改變，而鱗狀上皮沒有這種改變，鱗柱交界變得非常清晰；涂醋酸后鱗狀上皮變白，特別是白斑部位，明顯隆起、變白，與周圍正常鱗狀上皮界線分明；涂醋酸后血管先收縮，繼而擴(kuò)張，點(diǎn)狀血管、螺旋狀血管清晰可見，數(shù)秒鐘后逐漸變模糊；涂醋酸后腺體開口周圍的鱗狀上皮變白，呈“火山口”狀，使開口更易辨認(rèn)；涂醋酸后真性糜爛的圖像不發(fā)生大的變化，而假性糜爛涂醋酸后則易形成“葡萄串”改變。【注意事項(xiàng)】，以免造成假性充盈缺損而誤診，雙腔管的氣束應(yīng)在宮頸內(nèi)上方。由于輸卵管通液較安全，且在一定壓力下注入液體有分離輕度粘連作用，故目前使用較廣泛。 。，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。，最好在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢。交界部因其組織學(xué)特點(diǎn)，往往是宮頸癌的好發(fā)部位，也是宮頸涂片、活檢的重點(diǎn)部位。【禁忌癥】。 巴氏Ⅱ級：細(xì)胞形態(tài)有異形，但無惡性證據(jù)，根據(jù)異形輕重，可分為Ⅱa和Ⅱb?？捎糜陉幍腊?、宮頸鱗癌、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌及輸卵管癌的診斷?！静僮鞣椒俺绦颉俊』颊呷“螂捉厥?，窺具打開陰道后，用刮板在陰道上1/3側(cè)壁處輕輕刮取粘液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，玻片上放置95%酒精或置于10%福爾馬林液中固定；巴氏染色、閱片。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：滴蟲陰道炎的陰道分泌物＞。（1）三合診檢查即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，一手示指放入陰道，中指放入直腸，另一手放腹部聯(lián)合檢查。（4）取出窺陰器前，應(yīng)旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏再取出。大便充盈者應(yīng)先排便或灌腸。（3）每檢查一人，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員更換置于被檢查者臀部下面的墊單（紙），其他器械也均須每次更換，防止交叉感染。（1）檢查宮頸：暴露宮頸后，暫時(shí)旋緊窺陰器側(cè)部螺絲，使窺陰器固定在陰道內(nèi)。（2）目的是彌補(bǔ)雙合診的不足，特別注意子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶、盆腔后部的病變，癌腫與盆壁關(guān)系，陰道直腸隔，骶前或直腸內(nèi)有無病變。外陰陰道念珠菌病的PH＜，若PH＞，提示有混合感染，如同時(shí)有滴蟲感染等?！』颊呷“螂捉厥唬Q具打開陰道后，用刮板輕輕刮取宮頸粘液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，固定、染色、閱片方法同上。陰道脫落細(xì)胞檢查是最經(jīng)濟(jì)、最直接、最容易被患者接受的檢查方法，廣泛用于宮頸癌早期篩查，有效提高了人類宮頸癌的早期診斷率和總存活率。 巴氏Ⅲ級：可疑惡性，但不能確定?！具m應(yīng)癥】Ⅲ級或Ⅲ級以上者，或CCT提示CINⅠCINⅢ級者。，壓迫宮頸，以防出血。，用探針探測宮腔深度。一般禁盆浴及性生活2周?！咀⒁馐马?xiàng)】。、剖宮或產(chǎn)后6周內(nèi)。，以防穿破子宮。涂醋酸后應(yīng)立即進(jìn)行觀察，因涂后發(fā)現(xiàn)的圖像變化僅能維持短暫的數(shù)秒鐘，加綠色片后可清楚的顯示血管的走形。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后粘膜變白，表面明顯的凸凹不平、粗糙。（7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)定位。（1）慢性盆腔炎。勉強(qiáng)用力把纖維鏡往前推進(jìn)，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃導(dǎo)光纖維而損傷影像。并防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。（3）副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢。、Hulk夾和電凝輸卵管絕育術(shù)；穿孔后異位的宮內(nèi)節(jié)育器的取出；子宮穿孔的檢查和電凝或縫合治療，復(fù)孕手術(shù)后評價(jià)等。、輸卵管、卵巢、子宮直腸陷凹或盆、腹腔內(nèi)病灶，觀察其性狀、部位，必要時(shí)囑手術(shù)臺下助手移動舉宮器或注入美藍(lán)液。，于宮頸后唇與陰道后壁之間（后彎窿中央部），取子宮頸平行而稍向后的方向剌入2?3cm，然后抽吸。，簽署手術(shù)知情同意書。，必須仔細(xì)核對姓名、床號，以免錯誤，貴重物件應(yīng)交值班護(hù)理人員保管，取下非固定假牙。（2）一般患者在手術(shù)后48h內(nèi)可自行排氣。（1）繼續(xù)吸氧，改善缺氧情況。（1）糖尿病患者如血糖控制不滿意，術(shù)前請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，協(xié)助制定血糖調(diào)整方案、圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)方案。【禁忌證】下述情況不宜施行選擇性婦科手術(shù)。（2）心電監(jiān)護(hù)心臟情況?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】、腎功能如血清膽紅素，白、球蛋白（A、G及A/G），SGPT，凝血酶原時(shí)間，甲胎蛋白，血紅蛋白，血小板計(jì)數(shù)，血清尿素，尿酸，肌酐。（4）術(shù)后須在ICU病房監(jiān)護(hù)至病情穩(wěn)定。慢性貧血患者非緊迫手術(shù)者，可先糾正貧血原因。，適應(yīng)證同缺鐵性貧血。在急需手術(shù)或緊急手術(shù)時(shí)（如剖宮產(chǎn)）可邊給成分輸血，邊手術(shù)。尿道口周圍注射局部麻醉藥物或局部采用表面浸潤麻醉。 ，術(shù)后4~7日拆線?！韭樽矸椒ā坎捎镁植柯樽砘蜿幉可窠?jīng)阻滯麻醉或骶管麻醉?！韭樽矸椒ā烤植柯樽??！咀⒁馐马?xiàng)】，術(shù)后3~5日切口拆線；，不縫合切口，放置引流條，開放引流，術(shù)后換藥，根據(jù)情況決定是否坐浴。，術(shù)后可能滲血較多，應(yīng)予壓迫止血。術(shù)后可能發(fā)生陰道攣縮或再粘連可能。Williams外陰陰道成型術(shù)【適應(yīng)癥】同F(xiàn)rank尿生殖竇鈍性擴(kuò)張法陰道成形術(shù)。模型大小不適或安放不當(dāng)可致陰道壓迫壞死，并產(chǎn)生膀胱、尿道或直腸瘺?！咀⒁馐马?xiàng)及并發(fā)癥】，取出陰道填塞物，每日清洗換置模型，至2~3個月陰道完全上皮化。，然后每天沖洗換置。％。關(guān)閉腹壁各層?？捎么箨幋狡ぐ暧枰愿采w。一般術(shù)畢鈕扣可上提2~4cm?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄑ蚰しǎ╆幍莱尚涡g(shù)。，防止陰道與腹腔穿通。如暫不結(jié)婚，可夜間放置陰道模型白天取出。如暫不結(jié)婚，可夜間放置陰道模型白天取出。，消毒外陰及前庭部位。(如腎上腺素或血管加壓藥)的生理鹽水（:20ml）浸潤大陰唇和后聯(lián)合。為解決婚后性生活多需手術(shù)治療。閉鎖段厚約2cm以上，其上為正常陰道。第三節(jié) 會陰及陰道手術(shù)一、無孔處女膜切開術(shù)【適應(yīng)癥】青春期少女出現(xiàn)周期性下腹痛或陰部脹感，檢查發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊，處女膜無孔，肛查有向直腸方向后壓的腫物，有壓痛；有時(shí)兩側(cè)小陰唇間可見外突而呈紫蘭色的處女膜膨出。七．陰蒂縮小復(fù)位術(shù)【適應(yīng)癥】各種性發(fā)育異常疾病所致陰蒂肥大，社會性別為女性或患者希望為女性。：在蒂周圍注射局部用麻醉藥物，梭形切開蒂之根部周圍的皮膚，分離蒂根，血管鉗鉗夾蒂之根部，切除腫物，縫扎蒂部，最后縫合皮膚。：在小陰唇內(nèi)側(cè)中下方與處女膜之間的皮膚粘膜交界處作一縱切口，依次切開皮膚粘膜及膿腫壁，切口大小依據(jù)囊腫大小而定。前庭大腺囊中切除術(shù)【適應(yīng)癥】前庭大腺囊腫切開手術(shù)后反復(fù)發(fā)作者；高齡女性。 ：較少見。（尤其再生障礙性貧血白細(xì)胞降低者）易術(shù)后感染，可考慮圍手術(shù)期抗生素預(yù)防應(yīng)用。手術(shù)的危險(xiǎn)性包括貧血及其后果，術(shù)中失血及術(shù)后感染。輸血應(yīng)充分考慮其也可能有危害性。故術(shù)前應(yīng)請內(nèi)分泌科醫(yī)師明確患者機(jī)體狀態(tài)、能否耐受手術(shù)，并指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后用藥及發(fā)生甲狀腺危象后的緊急處理。、高蛋白質(zhì)飲食及豐富的維生素C、復(fù)合維生素B，以增加糖原貯備及血漿蛋白質(zhì)。（4）婦科手術(shù)一般麻醉平面較低，多采用硬脊膜外麻醉，給藥后20~30min對呼吸影響最大，應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)問題及時(shí)處理?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）術(shù)中注意事項(xiàng)。（3）注意心率、心律及兩肺底部有無羅音，警惕發(fā)生心衰。除外上述情況后，可給腹部熱敷。，作好進(jìn)行冰凍切片準(zhǔn)備。酌情加做：老年患者加測血糖、血脂、電解質(zhì)等，：根據(jù)病情可測定心、肺功能、全套生化檢查及凝血各項(xiàng)化驗(yàn)。，拔針。，取出窺鏡前，先排出CO2氣體，再拔除套管。，配子輸卵管移植至輸卵管壺腹部。（二）術(shù)后注意事項(xiàng) 、脈搏、心率變化。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡。②全軟性治療性纖維鏡：使用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。（3）宮內(nèi)孕（絨毛活檢例外）。（9）性交后試驗(yàn)，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子。三氯醋酸對分布于粘膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用，涂藥后2~3d，涂藥部位上皮脫落，1周后可重復(fù)使用。 以干無菌棉球輕輕拭去表面粘液，用蘸有碘溶液的小棉球均勻涂抹病變部位及周圍粘膜，觀察局部著色情況。、盆浴?！?。，梗阻部位不夠明確。，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔 有無變形、高低不平等。如取出紗布后出血多，應(yīng)立即來院急診處理。，宮頸潰瘍或生長贅生物者。在住院，準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，作較廣泛的完整病灶切除。（2）TBS分類法（TBS，2001）①良性細(xì)胞學(xué)改變（WNL）：包括各類微生物感染性改變，妊娠、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。根據(jù)細(xì)胞位置的不同，由上皮底層向上皮表面，可分為底層細(xì)胞、中層細(xì)胞和表層細(xì)胞。可用于陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜及輸卵管病變的診斷，子宮內(nèi)膜病變者尚可用專門制備的纖維宮腔吸管，伸入子宮腔，吸取宮腔內(nèi)液體、細(xì)胞制片，固定、染色、閱片方法同上。（1）滴蟲培養(yǎng)：取陰道分泌物放在肝浸湯培養(yǎng)基或大豆蛋白胨培養(yǎng)基中，37℃孵育48h后鏡檢有無滴蟲生長。（2）宜用于未婚、陰道閉鎖或其他原因不宜進(jìn)行雙合診的患者。宮頸刮片或培養(yǎng)的標(biāo)本均于此時(shí)采集。重危者、不宜搬動者在病床上或單架上檢查?！静僮鞣椒俺绦颉? 一次性臀部墊單，無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液狀石蠟或肥皂水、生理鹽水等；（1） 檢查