食管胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案20xx年(留存版)

　　

【正文】 食管下段有括約肌的作用多處于收縮狀態(tài)，因此下段進(jìn)行注射等操作后，有局部自然壓迫 止血作用 靜脈曲張是從下段向上延伸 下段硬化劑注射較中上段安全 下段硬化、套扎能起到對中上段曲張靜脈的治療作用 Lem、 s 食管中下段缺乏下段括約肌的作用，局部壓迫止血作用較下段差 套扎器使用相對硬化劑安全 Le， g 食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通 硬化劑：從食管注射的硬化劑可以對胃內(nèi)血管進(jìn)行治療 組織膠：從胃注射的組織膠可以對食管靜脈曲張達(dá)到治療作用 套扎：套扎食管靜脈會加重胃底靜脈曲張 Lgf 曲張靜脈位于胃底，胃底腔是一直含有氣體的空腔，曲張靜脈直徑可能很粗 、單腔，局部不存在胃腔本身的壓迫止血作用 ：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞 ：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在 30%以上 ：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血 Lgb 曲張靜脈位于胃體，易形成叢狀血管，多與胰腺炎、腫瘤等導(dǎo)致脾靜脈局 部回流不暢有關(guān)，對此部位的靜脈曲張治療經(jīng)驗相對較少。 并發(fā)癥：（ 1）異位栓塞，偶有腦、門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞； （ 2）近期排膠出血； （ 3）局部黏膜壞死。 二級預(yù)防的目的：根除曲張靜脈。 尚無藥物預(yù)防曲張靜脈發(fā)生： 大規(guī)模多中心、安慰劑對照、雙盲臨床 試驗表明，非選擇性β 受體阻滯劑噻嗎洛爾不能有效地預(yù)防肝硬化患者中靜脈曲張的發(fā)生，而且不良事件的發(fā)生率顯著增高，因此，對于無靜脈曲張的肝硬化患者，尚不推薦使用非選擇性β 受體阻滯劑來預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生。實驗室和影像學(xué)檢查可在一定程度上判別食管靜脈曲張的存在和嚴(yán)重程度。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為 5% ~ 15% 。 代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，肝臟情況穩(wěn)定者，可在 2 年后復(fù)查內(nèi)鏡；肝病逐漸加重者，應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡 。 (2) 預(yù)防細(xì)菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥 。 達(dá)到根治和曲張靜脈基本消失每療程的不同方法的治療次數(shù)： （ 1）硬化劑注射治療，每周一次，直到曲張靜脈完全根除或基本根除； （ 2）套扎器治療每兩周一次，直到曲張靜脈完全根除或基本根除； （ 3）組織粘合劑注射治療，一般進(jìn)行一次，在曲張靜脈栓堵效果不滿時可以重復(fù)治療。 （ 2）達(dá)到根治的患者應(yīng)該在 6個月到 12個月進(jìn)行內(nèi)鏡跟蹤檢查，而后根據(jù)曲張靜脈具體情況，進(jìn)行治療； （ 3）基本消失的患者，需要繼續(xù)治療直到根除； （ 4）經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終生隨訪、治療。 (5)應(yīng)立即應(yīng)用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物 ,如：生長抑素、加壓素等，注意每分鐘藥物使用量； （ 6）急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行； （ 7）食管靜脈曲張出血的治療方法選擇進(jìn)行硬化劑注射或套扎治療； （ 8）胃靜脈曲張出血的患者，首選組織黏合劑栓塞治療。有輕度靜脈曲張的患者，每年復(fù)查內(nèi)鏡。如未 經(jīng)治療，近 60%的患者在首次出血后 12年內(nèi)發(fā)生再出血。十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結(jié)直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導(dǎo)致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血。 靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)（見圖 1）： （ 1）曲張靜脈的急性出血（噴射性出血或滲血 圖 1a）； （ 2）曲張靜脈表面有“白色血栓頭”（圖 1b）； （ 3）曲張靜脈表面覆有血凝塊（圖 1c）； （ 4）出血的食管胃靜脈曲張患者未發(fā)現(xiàn)其他潛在的出血部位（圖 1d）。(2) 再次內(nèi)鏡治療 。適應(yīng)癥：同硬化劑注射治療；禁忌癥：（ 1）肝性腦病