醫療質量管理和持續改進措施方案(留存版)

　　

【正文】 人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。（3）定期對病歷進行質量檢查。對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續。主治醫師：（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。（七）其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行。入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。（二）二級管理部門職責：負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。醫院醫療質量管理委員會包括（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。（7）以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。（7）處方書寫合格。若有醫院感染病例，及時填表報告。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。各項Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。（六）考核內容全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療。注：根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等；重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄；報告方式對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。（6）、每月編輯醫療質量簡報和醫療質量缺陷通報。（4）督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。（5）具體用藥在病歷中記載。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。接診護士（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。b． 建議?？崎T診就診。（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（2）及時完成藥品的質量驗收。對護理人員的質量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。對各級醫生的要求分述如下：門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。辦公室：醫務科 常務秘書：醫務科主任質量督導科室職責（質量控制辦、醫務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。出院（1）治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。嚴格遵守操作規程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。廢棄物處理應按國家有關規定執行。（2）及時完成藥品的質量驗收。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（3）定期完成各委員會的安排。（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。輸血管理委員會職責：（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。（7）其他有關醫院感染管理的重要事宜。（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良 后果者，按醫院《醫療質量、業務工作督查考核獎懲制度》、《醫療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規定進行處罰。（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。接診護士：（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（5）具體用藥在病歷中記載。定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。（4）督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）二級管理部門:各分管院長。（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。（10）按?？剖罩尾∪?。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。四、考核內容：全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療活動等多個組成部分。（特殊專業按診療常規執行）。（4）管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定本方案。（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。（三）三級管理部門職責：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。病案管理委員會：（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。（8）對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：建議?？凭驮\；請上級醫師診治； 收住院。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施；危重病人應有當前的主要問題、解決主要問題的方法。（三）檢驗科工作人員質量要求：認真執行檢驗技術操作規程，保證檢驗質量和安全，嚴格執行查對制度。急診病人隨到隨檢即時報告。門診醫療掛號、分診、咨詢處：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。辦公室：院長辦公室常務秘書：質量控制辦公室主任、醫務科主任醫院感染委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。每月在質量控制辦的協調下按時完成質量考核。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行 功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行 放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行考核內容全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。（特殊專業按診療常規執行）。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。對護理人員的質量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。c．收住院。（3）、特殊診療按各專業診療常規執行?？己朔椒ǎ嚎剖抑缚匦〗M成員不定期每月對各醫護人員進行考核。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。三、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。第五篇：醫療質量管理和持續改進措施婦二科醫療質量管理和持續改進方案醫療質量是醫院管理的核心。好轉者由主任或副主任醫師向患者交待?？崎T診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。（3）審核醫院輸血室的各項操作規程（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理（6）不定期組織