平安保險新人培訓手冊doc79-平安保險(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 若日后被保險人生還時，受益人應將已申領的身故保險金于三十日內退還本公司。 企業 ()大量管理資料下載 ! 第二十條 爭議處理 在本合同履行過程中，雙方發生爭議的，應協商解決；協商未達成協議的，可向保險單簽發地人民法院提起訴訟。 第二十一條 釋義 艾滋病：是后天性免疫力缺乏綜合癥的簡稱。 艾滋病病毒：是后天性免疫力缺乏綜合癥病毒的簡稱。后天性免疫力缺乏綜合癥的定義應按世界衛生組織制定的定義為準。如在血液樣本中發現后天性免疫力缺乏綜合癥病毒或其抗體，則可認定為感染艾滋病或艾滋病病毒。 周歲：以法定身份證明文件 中記載的出生日期為計算基礎。 意外傷害：是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 手續費：是指每張保單平均承擔的保險公司營業費用、傭金以及保險公司對所承擔的保險責任所收取的費用三項之和。 利息：以“計息當日中國人民銀行頒布的五年期居民定期儲蓄存款利率”為利息率按復利計算。 認可醫院：是指經本公司指定或同意的區、縣級以上公立醫院。 身體高殘：本合同所述“身體高殘”是指下列情形之一： 企業 ()大量管理資料下載 ! （一）雙目永久完全失明； （二）兩上肢腕關節以上或兩下肢踝 關節以上缺失； （三）一上肢腕關節以上及一下肢踝關節以上缺失； （四）一目永久完全失明及一上肢腕關節以上缺失； （五）一目永久完全失明及一下肢踝關節以上缺失； （六）四肢關節機能永久完全喪失； （七）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失； （八）中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的。 失明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表 ，或視野半徑小于 5 度，并由保險公司指定有資格的眼科醫師出具醫療診斷證明。 關節機能的喪失：系指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。 咀嚼、吞咽機能的喪失：系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以至不能作咀嚼、吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。 為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助：系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。 企業 ()大量管理資料下載 ! 《新人培訓手冊》第三章：壽險核保核賠基礎知識 第一節 壽險核保知識 一、壽險核保的定義 壽險核保 是指保險人對投保人和被保險人的身體狀況、職業、經濟能力、投保動機等因素做危險程度的評估，決定是否承保及確定適當承保條件的過程和方法，又稱“危險選擇”，俗稱“核保”。 二、壽險核保的目的 有利于商業壽險公司避免市場風險 每一名客戶投保時，都會做出不利于保險公司的選擇，這種選擇稱為逆選擇。比如年青人選擇投保生存保險，老年人選擇投保死亡保險。 此外，有一些人在投保過程中企圖利用壽險得到不法的利益，這種不純的投保動機，稱為道德風險。比如，投保人在投保時，故意隱瞞病情，或虛報年齡等。 有利于商業壽險公司永續經營 保險公司經營的目的是為了盈利，保險公司的主要利潤來源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“費差益”。如果讓那些有逆選擇或道德風險的人獲得保險，公司的盈利就得不到保障。 企業 ()大量管理資料下載 ! 核保人員的職責就是使保險公司承保的被保險人的實際死亡率低于精算部門測定的費率時依據的預定死亡率，良好的危險選擇可使公司產生死差益，帶來良好的經濟效益，提高市場競爭力。 有利于客戶獲得真正公平的待遇 通過核保，可以維護客戶之間的公平。相同的保費，要得到相同的保障才合理；而身體不健康 ，甚至已經患了重大疾病的人，交同樣的保費，獲得保險賠付的機會高，甚至達到 100%，對于身體健康者，這是不公平的。 三、壽險投保規則 以中國平安保險公司個人壽險投保規則為例。 一般投保規則 一般投保規則是投保個人壽險業務的一般性要求和規則，對于每一被保險人，無論投保何種險別，或投保幾種險別，均應符合該規則。 例如，投保年齡的確定：無論投保何種險別，或投保年齡按實足周歲年齡確定。 特殊投保規則 特殊投保規則是投保個人壽險業務的特別規定和準則，被保險人在投保個人壽險時， 應在符合一般投保規則的條件下符合特殊投保規則，并且對特殊投保規則中各項要求和規定應同時滿足、符合。 企業 ()大量管理資料下載 ! 例如，重大疾病保險的投保規則要求，凡患有任何一種或幾種重大疾病的被保險人，一律拒保重大疾病保險。 該投保規則是投保人或被保險人應遵循的一些規則，對于保險人則為核保規則，是決定是否承保的根據和確定承保條件的標準。 四、核保工作流程 第一線的核保 業務員的選擇在整個危險選擇中，占最重要的地位，因為在業務拓展過程中，直接與投保人和被保險人接觸，對其情況最了解，尤其是免體驗，業務員扮 演尤為重要的角色。 穩定經營：通過良好的一線核保，保險公司可獲得大量良質契約，達到穩健經營的目的。 提高效率：遇到劣質客戶，可在一線時就拒之門外，避免二、三、四次選擇浪費時間和人力。 拓展市場：可以規范經營，減少合同糾紛，提高公司的聲譽，創立品牌。 我國的《保險法》第 16 條規定： “……投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同……” 企業 ()大量管理資料下載 ! 從《保險法》的規定可以看出，業務員在 與客戶接觸時，肩負著重要使命。 第一次核保有以下四個步驟： 面晤→觀察→詢問→報告 在進行第一次核保時，業務員要特別注意以下幾個方面： （ 1）要親自見被保人，了解投保動機及被投保人的職業與經濟能力、生活習慣與環境因素等，以排除道德風險。 （ 2）了解被投保人的健康狀況，如體形、臉色、精神狀態、步態等，對不正常的狀態都應注意。 （ 3）解說保險條款，法律事項 業務員需如實向客戶解說條款，說明如實告知義務；除外責任，停效規定，猶豫期規定等。 （ 4）完成業務員報告書 業務員要親筆、完整、及時地完成報告書。 （ 5）檢視整個投保書 投保單內容有無遺漏，投保人、被投保人、法定代理人、業務員有無簽章等。注意有無不實告知，是否簽名等。 企業 ()大量管理資料下載 ! 注意：《保險法》第 55 條規定：“以死亡為給付保險條件的合同，未經被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。……” 舉例：業務員小張得知姐夫考到了駕駛執照，姐姐告訴他說：“你姐夫開車從來不系安全帶，我真怕他會出事”，小張說：“那就幫他買份保險吧！”姐姐說：“行，那你就幫他辦吧！” 小張雖然也知道應該征求姐夫的同意，但他 想：“都是自己人。”雖然他知道姐夫曾因運動受過傷，做過手術，但他想反正姐夫現在很健康，所以他替姐夫填了投保單，健康聲明書，同時在健康告知一欄，全選了“否”，讓姐姐簽了字，交了保件。 請問：業務員小張有哪些不規范的行為？ ●締約未與被保險人見面 ●未經被保險人同意而締約 ●自行代填投保書與告知事項 ●未將曾住院事實如實告知 做好第一線的核保工作，可以避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，大量的良質保單使業務員的繼續率提升，所以第一線的核保是業務應盡的責任。 第二次核保 即體檢，體驗醫師對客戶進行健康狀況方面的檢查。 企業 ()大量管理資料下載 ! 業務人員要積極配合公司體檢人員，引導客戶完成體檢工作。在體檢中一般應注意： （ 1）驗明身份，避免由人代替。 （ 2）體檢報告中，應有被保人與醫師的親筆簽名。 （ 3）仔細詢問并記錄被保人的家族病史和既往癥。 （ 4）體檢結果不可由被保人或業務員代交。 第三次核保 即核保人的選擇，由公司的核保人員根據前面的各種報告書，判斷是否可以承保及以何種條件承保。 核保人進行判斷的資料來源于以下途徑： （ 1）投保書 里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財務告知，業務員報告等等。 （ 2）體檢報告書 被保人告知及健康聲明，醫師健康檢查的結果，及體檢醫師的評估建議。 （ 3）病歷 企業 ()大量管理資料下載 ! （ 4）特別問卷 成為合同的一個組成部分，由被保人簽字確認。 如：高血壓調查表、肝病調查表、駕照問卷、高保額問卷、職業問卷等。 通過各種核保資料，核保人主要從兩大范疇進行核保，即醫務核保和財務核保，也即健康因素和非健康因素的核保。 業務人員經常會碰到這樣的問題，一些客戶在醫院體檢時醫生認 為一切正常，身體健康，但在投保時卻被要求加費，許多客戶和業務員都感到不能理解，造成這種情況的原因主要是壽險醫學與臨床醫學的差異性： 壽險醫學 臨床醫學 對象 被保險人集團 疾病患者 目的 死亡率的影響 疾病的減輕和治療 兩者所針對的對象和目的都不同，醫務核保主要考慮的是被保人的不健康因素對于死亡率的影響，例如：一般肥胖癥，醫生可能認為客戶是健康的，無需治療，而保險公司卻要加費；又如一般的胃炎，醫院要進行治療，而保險公司卻因為對死亡率不產生影響，所以正常承保。 另一方面的核保指財務核保。 保險的最終目的是經濟補償，即在保險事故發生時，避免投保人、受益人因為被保人的死亡使生活水平下降，所以，核保人會注意投保人年收入與保險金額的倍數關系，以及所交保費年收入的比例等。如果比例過分，也會引起注意。 企業 ()大量管理資料下載 ! 通過各類核保資料，核保人將被保人的危險從以下幾方面分類： 身體上的危險：體格、家族病史、現癥、既往癥 職業上的危險：職業傷害、職業病 環境上的危險：居住地區、生活習慣 道德上的危險：自殺、自殘、謀殺 最后，核保人會根據各種情況，將被保人進行分類，按不同條件承保： 標準體：體格標準，無現癥，無既往癥，非危險職業； 次標準：遞增性危險：如高血壓；遞減性危險：如乳腺癌 恒常性危險：如一時性危險：如孕婦； 拒保體：健康因素的拒保，道德危險因素的拒保，地區性的不受理。 延期承保體：現有危險程度不穩定等觀察一段時間再做決定。 根據不同的判定，核保人賦予不同的被保險人不同的費率承保。 第四次核保 即生存調查，其主要功能是輔助核保，防止逆選擇和道德危險，指核保人為了解可否承保并以什么樣的條件承保的有關資料，或將具有道德危險或較大逆選擇傾企業 ()大量管理資料下載 ! 向的 被保險人排除出被保險人集團，而對生存中的被保險人進行的調查，稱為生存調查。 生存調查的方式可分為直接調查與間接調查，即例查。 第二節 壽險核賠知識 一、壽險核賠的定義 壽險核賠是指保險事故發生后，應保險關系人給付保險金的請求，保險人以法律規定和保險合同為依據，審核認定保險責任并處理保險金給付的行為和過程。 就保險金的給付性質而言，由于人的生命和身體是無價的，所以人身保險雖然無保險金額，但保額只是當被保人發生保險事故遭受傷害或死亡時，由保險人給付的約定保險金，幫助被保險人彌補由此產生的經 濟困難。基于人身保險是給付性的，所以就人身保險而言，用“給付申請”及“給付”代替傳統上的用語“索賠”和“賠償”更為明確、嚴密、恰當，但在實踐中，由于傳統實踐的習慣，我們有時仍稱為“理賠”。 在我國，人壽保險的索賠時效為五年，其他保險索賠時效為兩年，也就是說，超過索賠時效，請求權消失，法律不再保護。 二、理賠的作用 理賠是保險公司履行保險合同義務、承擔保險責任的具體體現，也是被保險人獲得實際的保險保障和實現其保險權益的必經途徑。其質量直接影響保險公司的信企業 ()大量管理資料下載 ! 譽及業務發展，是壽險公司形象的具體體現，就 公眾而言，通過理賠可以認識保險的作用，確認保險公司的信譽。 三、理賠的宗旨 理賠的宗旨不僅是提供高品質的服務，在本質上，它要是讓主顧得到其應得的保障。 四、壽險理賠的原則 壽險理賠應遵循以下原則： 從實原則 從實原則指從事實和證據出發，判定事故的性質和原因，以條款和法律為基準，認定保險責任的歸屬與范圍。 公平原則 指公正維護公司與主顧雙方的正當權益。 保險公司扮演的是一個保險基金的善意管理人的角色，必須維護主顧與公司雙方的正當權益，如不遵守公平原 則，則可能誘發道德風險或導致公眾對保險管理機制的懷疑，有悖于業務發展的