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      河南省社區居民健康檔案(編輯修改稿)
      

      2025-10-10 09:44 本頁面
      

      
　


      【文章內容簡介】
心率：         （次／分）   血壓：          mmhg   血型：            你過去曾經患過哪些疾病（指由醫院確診的疾病）？最近兩周你患過哪些疾??？  1)是（請填寫下表）     2）否     3）不詳     4）拒絕回答  疾病名稱  起止年月  就診醫院  既往史   年    月   日－    年    月    日    年    月   日－    年    月    日    年    月   日－    年    月    日    年    月   日－    年    月    日   兩周患病情況   年    月   日－    年    月    日    年    月   日－    年    月    日    年    月   日－    年    月    日    年    月   日－    年    月    日   就診醫院編碼： 1)村衛生室或工廠保健站     2）一級醫院     3）二級醫院     4）三級醫院    5）個體診所    6）未就診    7）不詳   你目前身體有哪些不適癥狀？     1)是（請填定下表）     2）否     3）不詳     4）拒絕回答  癥  狀  名  稱  開始年月   年    月    日   年    月    日   年    月    日   年    月    日   年    月    日   年    月    日   年    月    日  * 有無殘疾：  1)無殘   2）聽力殘   3）語言殘   4）肢體殘   5）智力殘   6）眼殘   你直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖／外祖父母）中是否有人患過下列疾?。Y狀？  1)高血壓    2）高血脂    3）冠心病    4）卒中    5）乳腺癌  6)肺癌      7）肝癌      8）胃癌      9）食道癌    10）卵巢癌 

      

      

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