安全生產調研報告(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 。聯合調查組還調取查看外灘區域 36 個監控探頭、累計時長約 70 小時的視頻錄像，系統梳理相關法律法規，查閱市級和區級有關部門?三定方案 ?、規范性文件、會議紀要等資料 195 份，對市級 10 個部門（單位）和黃浦區政府以及區有關部門領導共 51 人進行了談話詢問，詳細調查相關管理情況。 經調查，聯合調查組還原了事件全過程 ,查明了 有關應對情況 ,分析了事件原因，認定了事件性質，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。 一、事件發生地基本情況 （一）外灘風景區 外灘風景區是黃浦區轄區內的公共區域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側人行道、南起東門路北側人行道、北至蘇州河南岸，面積 平方公里。 （二）陳毅廣場 陳毅廣場位于外灘風景區中部（與中山東一路 335 號至 309 號段隔路相望）、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約 2877 平方米。陳 毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通 2 號線、 10 號線南京東路站約 580 米，是外灘風景區人員流量最大、密度最高的區域。 （三）擁擠踩踏事發現場 事發現場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共 17 級，兩組階梯間距 米，階梯兩側有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度 米，最高處距地面高度 米，縱深 。 （四）外灘風景區周邊情況 外灘風景區東側黃浦江對岸是上海東 方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區，西側沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。 外灘源位于中山東一路 33 號，鄰近外灘風景區，與陳毅廣場步行距離約 550米，是事發當晚新年倒計時活動的舉辦地點。 二、新年倒計時活動變更和準備情況 （一）新年倒計時活動變更的有關情況 2021 年起，黃浦區政府、上海市旅游局和上 海廣播電視臺連續三年在外灘風景區舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區政府經與上海市旅游局、上海廣播電視臺協商后，于 2021 年 11 月 13 日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區舉行，將另擇地點舉行，活動現場觀眾將控制在 3000 人左右，主辦單位是黃浦區政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求?誰主辦、誰負責 ?，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。 2021 年 12 月 9 日黃浦區政府第 76 次常務會議決定， 2021 年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區旅游局承辦。同時，要求區有關部門落實活動的各項保障措施。 12 月 26 日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。 （二）黃浦區有關準備情況 。 2021 年 12 月 9 日黃浦區政府第 76 次常務會議明確：?區公安分局要會同區市政委（即黃浦區市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區市政委’）等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區范圍內各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統籌協調、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區安全有序。 ?12 月 31 日當晚，黃浦區政府未嚴格落實 24 小時專人值班和領導帶班制度。 。 12 月 25 日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛工作方案，主要內容是成立新年倒計時 活動安保工作指揮部，下設現場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力 771 名、主辦方保安 180 名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力 350 名（陳毅廣場 60 名，階梯處 7 名），其余警力分別用于外灘源活動現場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。 。 12 月 31 日，黃浦區市政委及其下設的黃浦區外灘風景區管理辦公室，共安排了 108 名城市管理執法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區中班時段的管理工作（中班日常工作時間為14 時 15 分至 22 時 15 分，當日安排工作時間為 14 時 15 分至次日凌晨1 時）。 。 2021年 12月 9日黃浦區政府第 76次常務會議，通過了黃浦區旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。 12月 30 日上午 9 時 30 分，黃浦區新聞辦召開新聞發布會，由黃浦區旅游局對外發布了新年倒計時活動信息。 （ 三）上海市公安局有關工作情況 2021年 12月 19日、 24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節安保維穩工作。 12 月 25 日、 28 日，又召開各公安分局領導專題會議，轉發公安部《關于切實做好 2021 年元旦春節期間安保維穩工作的通知》，就做好元旦春節安保維穩工作提出明確要求。 12 月 30 日，上海市公安局主要領導在安保維穩工作動員部署視頻會上強調，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區域短時間內游客大量聚集，要按照?一活動一方案 ?、?一點一方案 ?的要求，制定周密的安保工作方 案和應急處置預案，加強活動現場警力配置。 三、事件發生當晚外灘風景區人員流量變化及應對情況 （一）事發當晚外灘風景區人員流量總體情況 事發當晚 20 時起，外灘風景區人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現人員逐步聚集態勢。事后，根據上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業（即申通集團）等部門單位提供的數據綜合分析，事發當晚外灘風景區的人員流量， 20 時至 21 時約 12萬人， 21 時至 22 時約 16 萬人， 22 時至 23 時約 24 萬人， 23 時至事件發生時約 31 萬人。 （二）外灘風景 區人員流量監測和報告情況 20 時 12 分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區和南京路步行街人員流量情況。 20 時 20 分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區觀景平臺人員流量 5 成（民警憑經驗對人員密集程度的判斷），南京路（河南路至中山東一路）人員流量約 56 成。 20 時 27 分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區和南京路步行街人員流量情況。 21 時 14 分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量 5 成，情況正常； 21 時39 分，黃浦公安分局指揮中 心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為 67成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心； 22時 45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區觀景平臺人員流量 56 成。 （三）黃浦公安分局警力調配情況 20 時 25 分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區各派出所可調用警力數。 21 時 09 分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調整 。 21 時 13 分，黃浦公安分局調集轄區 5 家派出所 40 名警力增援南京路沿線， 22 時左右到崗； 21 時18 分，通知警訓隊 20 名警力增援外灘分指揮部， 21 時 44 分，警訓隊20 名警力到崗。 21 時 20 分，指揮中心指揮員俞磊帶領 40 名警力到達外灘分指揮部增援。 20 時 27 分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取?鐵馬 ?措施，每隔 10 米安排 1 名警力；外灘風景區觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。 此后，黃浦公安分局根據人員流量情況，對現有警力部署進行調整。 22 時 44 分 ，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。 經調查，截至 23 時 30 分，黃浦公安分局在外灘風景區、南京路沿線共布置警力 510 名，其中陳毅廣場 80 名（階梯處 13 名），南京路沿線 150 名。 （四）上海市公安局指令和警力增援情況 20 時 31 分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區人員流量情況，落實安保措施。 22 時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監控查看外灘風景區等區域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風 景區人員已經很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。 22 時 12 分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部 200 名、培訓四部 100 名、靜安公安分局 100 名、虹口公安分局 50 名、閘北公安分局 50 名共 500 名警力增援黃浦公安分局。 23 時 10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路（南京東路至北京東路）沿線警戒和人群疏導； 23 時 30 分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。 23 時 35 分，培訓三部、培訓四部增 援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。 23 時 24 分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區有大型活動。 四、事件發生和應急處置及救援情況 （一）事件發生經過 22 時 37 分，外灘陳毅廣場東南角北側人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現場值勤民警竭力維持 秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。 23 時 23 分至 33 分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成?浪涌 ?。 23 時 35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發生。 （二）現場救援情況 23 時 35 分擁擠踩踏事件發生后，在現場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員 密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道。現場市民游客中的醫生、護士都自發加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。 23時 41分 22 秒起，上海市? 120?醫療急救中心陸續接到急救電話。23 時 49 分起，先后有 19 輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現場救治和傷員轉運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫院、長征醫院、上海市第一人民醫院和黃浦區 中心醫院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯系傷亡人員所在單位和家屬。 （三）事發后應急處置與善后情況 事件發生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現場指揮應急處置工作，并分別趕往醫院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫療救治、善后處置等專項工作組和聯合調查組，各組當即開展工作。 調動全市優質醫療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照?一人一方案、一人一專家 ?的要求，逐一明確醫療方案，盡一切可能挽救生命，截至 1 月 20日， 49 名傷者中已有 46人經診治后出院（包括 13名重傷員中的 11 人）， 3 名傷員（ 2 名重傷、 1 名輕傷）仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發布、?上海發布 ?政務微博及微信等形式，及時向 媒體和社會發布相關信息。 1 月 1 日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。 1 月 4 日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。 1 月 7 日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環節和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。 五、原因分析 對事發當晚外灘風景區特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能