全國醫院工作制度與人員崗位職責(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 時）。 10. 要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報 告 科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉 及法律、糾紛的患者和無名氏者， 18 在積極救治的同時，及時向有關部門報告。 11. 急診患者不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診患者須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。 二、搶救室工作制度 1. 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。 2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。 3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應 當 及時補充，放回原處，以備再用。 4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 5. 無菌物品 須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。 8. 每次 患者 搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結 ，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結搶救經驗。 三、急診觀察室制度 1. 不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的 患者 ，可留觀察室進行觀察。 應當 根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的 患者 ，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情 （包括檢查、檢驗、影像） 及處 理經過 ，必要時及時請相關業會診。 3. 急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。 4. 急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記 19 錄、反映情況。 5. 值班醫護人員對觀察患者的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。 6. 急診值班醫護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。 四、門診工作制度 1. 醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產 、小兒等科）應 當 確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任 管理 本科的門診工作。 2. 各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。 3. 門診的醫護人員應 當由 具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應 當在 上級人員指導下工作，不得獨立執業。 4. 對疑難重 患者應當請上級醫師診視 ，科主任、 高年資 醫師應 當 定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性患者和專科患者，應根據醫院具體情況 設立專科門診。 5. 門診有等待就診患者出現病情變化的搶救方案和急救措施， 對高燒患者、重患者、 70 歲以上老人及來自遠地的患者，應優先安排 （ 門 ）診 治療 。 6. 對 患者 要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。 7．加強門診病歷質控工作，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結果。 20 8. 加強 門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。 9. 門診各科與住院處及病房應 當 加強聯系，以便根據病床使用及 患者 情況，有計劃地收容 患者住院治療。 ，防止交叉感染。 出診科室應當 做好疫情報告 工作 。 、分診工作，指導正確掛號，及時分流患者。 1提供預約診療服務，指導患者預約就診，減少候診時間，改善就醫體驗。 13. 門診標 識 清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量 縮短排隊等候時間 ，有 序 安排 患者 就診。 14. 門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。 15. 門診醫師 要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。 ，設置相應專門的傳染病門診。 五、處方制度 1. 醫院及醫師、藥師都應嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。 2. 執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應 當及時 通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。 21 4. 有關 “麻醉藥品和第一類精神藥品、 醫療用毒性藥品、放射性藥品 ”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。 5. 醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及開處方。 6. 處方內容 （ 1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 （ 2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取 ”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。 （ 3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配， 核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （ 4）急診處方應在右上角加蓋 “急 ”字圖印 或書寫醒目“急”字 。 7. 處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。 8. 醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。 9. 藥品劑 量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒 22 為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。 10. 一般處方保存一年， 麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長 批準銷毀。 11. 對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況 ，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應 當 報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。 12. 藥 師 對每一張處方均應審核 （包括對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定等） ， 確認無誤后方可調劑。13. 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括： 規定必須做皮試的藥品， 處 方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定 。 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復給藥現象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁 忌。 其他用藥不適且情況。 ；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。 ，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。 六、病歷書寫制度 1. 醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、 23 倒填、剪貼。醫師應簽全名。 2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由 患者或家屬患者掛號室 填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明 “初診 ”字樣。 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診 醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診 患者 需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫師對轉診 患者 應負責填寫轉診病歷摘要。 4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病 患者 月經史、 婚 育史、 家庭史、 體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應 當 即刻檢查填寫。 24 住院醫師書寫病歷，主治醫師應 當 審查修正并簽字。 若病房設有實習醫師，可由實習醫師書寫， 但需 由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。 再次入院者應寫再次入院病歷。 患者 入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處 理時要記明施行方法和時間。病程記錄 同經治醫師 及時記載， 上級醫師應當及時進行檢查， 提出同意或修改意見并簽字。 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應 當 做詳細記錄。請 其 他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。 手術 患者 的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。 凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單 或診斷證明書亦應附于病歷上。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡 在本院 做病理 25 解剖的 患者 應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 七、查房制度 1. 科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任 、主任醫師查房每周１ —２次，主治醫師查房每日 1 次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管 患者 每日至少查房 2次。 2. 對危重 患者 ，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、 主任醫師 、 科 主任醫師檢查 患者 。 3. 查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 查房的內容： 科主任、 主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危患者 的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見 。 主治醫生查房，要求對所管 患者 分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的 患者 進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的患 者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨 26 時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、護理、生活等方面的意見。 5. 院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。 護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注意經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能與護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。 八、醫囑制度 1. 下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。 2. 每日查房后 醫囑一般在上班后 2 小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如 需 更改或撤銷時， 臨時醫囑 應用紅筆填 “取消 ”字樣并簽名