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醫療核心制度自查報告及整改措施模版(編輯修改稿)

2026-06-04 13:35 本頁面

　

【文章內容簡介】續擅自增加手術項目等。同時要解決部分醫師尤其是外科醫師重治療、輕書寫 ,重手術 ,輕談話的問題 ,要解決有些醫師在特殊治療或操作前對醫療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題。要解決有些醫師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。二、自查總體情況 1 醫院各臨床科室醫療核心制度的執行總體情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎質量管理和環節質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按時間、按照醫院規定執行，全院性會診由醫務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”；交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行；高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。三、存在問題及整改落實情況（一）三級醫師查房制度；部分科室科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范。整改措施：、加大管理力度：要求科室三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關。。科主任查房時，低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。（二）疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。整改措施：加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。（三）醫患溝通制度與知情同意存在問題：部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。 2 整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。醫務科 202104053 第三篇：醫療核心制度整改措施醫療核心制度整改措施我院組織全院醫護及其他工作人員認真學習醫療核心制度，針對存在的問題舉一反三，并按上級要求及時進行了整改，現把整改的情況匯報如下：一、嚴格規范值班、交接班制度。針對存在部分科室值班、交接班制度執行不嚴的問題，我院立即加強了對在院醫師的教育，嚴格加強對臨床醫師的管理。臨床醫師按照排好的時間執行值班，要求二線醫師不得擅自離崗。午間、夜晚除巡視病人及搶救病人外，留守值班室。我院為值班醫師配備了內線電話，以方便與各科室、病區取得聯系。針對“交接班本記錄內容不全”的問題，我院要求全體醫護人員認真學習了《交接班制度》，規定“值班交接班記錄”的內容包括交班日期、時間、病區病人流動情況，病房原有病人數、出院人數、入院人數、現有病人數，新入院、危重、術后病人的人數和病情變化，以及值班期間對出現特殊情況病人所采取的處置措施及效果。二、加強三級醫師查房工作，嚴格查房制度。根據存在的三級醫師查房制度執行不好的問題，我院為進一步提高醫療質量，確保醫療安全，特安排全體醫護人員加強了學習。要求主治醫師每日查房 1 8： 00交班完后立即進行。新入院病人值班醫師應立即處理， 1 住院醫師在入院后及時查看患者，主治醫師在 24 內查看患者并提出指導性意見。對危重、疑難等特殊病例經主治醫師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時查房。住院醫師對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。主任、副主任醫師一周查房最少一次。三、嚴格規范病歷書寫制度。我院根據《黑龍江省住院病歷質量書寫規范》要求病例質量管理小組對病歷質量進行全程監控，并對全部出科病歷進行審核，并將審核結果上報醫務科作為考核項目。醫務部、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。門診部、醫務部每月對各科室的門診病歷進行抽查。病案室負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善。并對各科病歷缺陷進行登記。醫院規定出科病案一次不通報批評。第三次不符合規定即上報，由醫院給予嚴肅處理。以此狠抓病歷書寫規范，嚴格按照病歷質量標準核查。四、進一步落實危重病人搶救制度。由于我院是綜合性醫院，的要求，緊密結合《醫療核心制度》中存在的問題進行了全院學習，要求每一位組員熟練掌握各項醫療核心制度，對門急診及住院患者發生的突發情況在最 2 短時間內進行處理，實施救治，以確保救援工作的迅速開展。五、加強手術安全核查工作。我院

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