醫院感染管理工作制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 醫發（ 2020） 48 號文件 《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》 ，醫院藥事管理委員會制定醫院抗菌藥物臨床應用基本原則。 （一）抗菌藥物治療性應用的基本原則 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據病人的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。 盡早查明感染病原，根據病原 種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏 )的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。 危重病人在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據病人的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的病人調整給 藥方案。 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學 (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動力學 (吸收、分布、代謝和排出過程 )特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證 (參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項” )正確選用抗菌藥物。 抗菌藥物治療方案應綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和病人的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂 治療方案時應遵循下列原則。 （ 1）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。 （ 2）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （ 3）給藥途徑： 輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染病人初始治療應予 靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗 菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 （ 4）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 (重癥感染者例外 )。 （ 5）療程：抗菌藥物療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～ 96 小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。 （ 6）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜 炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用 2 種藥物聯合， 3 種及 3 種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。 （二）抗菌藥物預防性應用的基本原則 內科及兒科預防用藥 （ 1） 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。 （ 2）預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。 （ 3）病人原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者 (如免疫缺陷者 )，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷病人，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。 （ 4）通常不宜常規預防性應用 抗菌藥物 的 情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等病人。 外科手術預防用藥 （ 1）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔 污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。 （ 2）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（ 1） 手術范圍大、時間長、污染機會增加；（ 2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（ 3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔 污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 污染手術：由于胃腸道、 尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是 療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 給藥方法：接受清潔手術者，在術前 ～ 2 小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過 3 小時，或失血量大 (1500 ml)，可手術中給予第 2劑。 抗菌藥物 的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 4 小時，總的預防用藥時間不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。手術時間較短 (2 小時 )的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔 污染手術者的手術時預防用藥時間亦為 24 小時，必要時延長至 48 小時。污染手術可依據病人情況酌量延長。對手術前已形成感染者， 抗菌藥物 使用時間應按治療性應用而定。 （三）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況病人中應用的基本原則 腎功能減退病人抗菌藥物的應用（參見表 1） （ 1）基本原則：許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染病人應用抗菌藥物的原則如下。 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 （ 2）根據病人腎功能減退程度以及抗 菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。 抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以 內生肌酐清除率為準 )減量給藥，療程中需嚴密監測病人腎功能。 肝功能減退病人抗菌藥物的應用（參見表 2） 肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。 （ 1）主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 （ 2）藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發生，肝功能減退病人應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。 （ 3）藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的病人血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病病人，尤其肝、腎功能同時減退的病人在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 （ 4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。 老年病人抗菌藥物的應用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。 （ 1） 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發生。因此老年病人，尤其是高齡病人接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3～ 1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β 內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。 （ 2）老年病人宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。 新生兒病人抗菌藥物的應用 新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。 （ 1） 新生兒期肝、腎均未發育成熟， 肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物。 （ 2）新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表 3）。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。 （ 3） 新生兒期由于腎功能尚不 完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。 （ 4） 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。 小兒病人抗菌藥物的應用 小兒病人在應用抗菌藥物時應注意以下幾點： （ 1） 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒病人應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條 件者應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥。 （ 2）萬古霉素