醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 自查方案。 （四） 分析院質(zhì)控小組醫(yī)療質(zhì)量缺陷反饋意見(jiàn)，查找原因，制定整改措施，防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。 （五） 定期（至少每月一次）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行自查，認(rèn)真查找并消除安全隱患，并將檢查情況在科會(huì)上通報(bào)。質(zhì) 控小組每次活動(dòng)應(yīng)有記錄、有分析、有整改措施、有落實(shí)情況、有考核結(jié)果。并將科 室 例會(huì) 情況于每月 25 日前以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 二、科室質(zhì)量控制是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療質(zhì)量取得持續(xù)改進(jìn)的基本保證，為此，醫(yī)院將把各科室質(zhì)量控制開(kāi)展情況 作 為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容常抓不懈。醫(yī)院質(zhì)控小組每月對(duì)各科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并列入相關(guān)科室考核，檢查結(jié)果在《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)訊》上公布。 三、各科質(zhì)控小組人員名單務(wù)必于 2020 年 4 月 15 日前報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 科室質(zhì)量安全例會(huì)基本要求 一、開(kāi)會(huì)時(shí)間：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。 二、參加人員：除值班、缺勤人員外，全科人員都應(yīng)當(dāng)參加，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、首席醫(yī)師、科室質(zhì)管小組成員必須到會(huì)。 三、召集和主持：例會(huì)應(yīng)由科主任召集并主持，科主任外出時(shí)間，由授權(quán)代行科主任職責(zé)的人員召集并主持。 四、例會(huì)內(nèi)容：以科室質(zhì)量和安全問(wèn)題為中心，包括以下各項(xiàng)內(nèi)容，各次例會(huì)可有不同的重點(diǎn)，根據(jù)情況和需要確定。 （一）總結(jié)上月質(zhì)量與安全情況。 （二）傳達(dá)上級(jí)有關(guān)質(zhì)量與安全問(wèn)題的指示、文件、檢查通報(bào)等。 （三）檢 查上次例會(huì)議決事項(xiàng)落實(shí)情況。 （四）針對(duì)對(duì)本科定質(zhì)量與安全狀況，“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題”。 以下 為 例會(huì)經(jīng)常性的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)和提出科室存在的質(zhì)量缺陷及安全隱患，提出問(wèn)題要客觀、中肯、明確、具體，防止避重就輕、含糊其辭、泛泛之談。“問(wèn)題”的來(lái)源包括科室人員平時(shí)察覺(jué)到的、科室質(zhì)量管理小組檢查出來(lái)的，醫(yī)院質(zhì)量管理檢查小組查反饋的、上級(jí)機(jī)關(guān)檢查出來(lái)的、患者反映的等。 討論并確定整改措施，包括查清問(wèn)題成因，明確整改的目標(biāo)、方法、步驟、分期分批安排、分工、完成時(shí)限等。 科室存在的主要質(zhì)量和安全問(wèn)題 都應(yīng)當(dāng)“上會(huì)”，進(jìn)入科室質(zhì)量管理程序?qū)嵭屑w管理，防止質(zhì)量與安全管理的個(gè)人隨意性；凡是 上了例會(huì)的質(zhì)量和安全問(wèn)題，如何對(duì)待，如何解決，解決到什么程度，應(yīng)當(dāng)條條有下文，有著落，防止同類(lèi)質(zhì)量缺陷及安全隱患長(zhǎng)期存在或重復(fù)出現(xiàn)。 （五）討論、修訂科內(nèi)質(zhì)量管理方案，具體辦法。 （六）討論科內(nèi)發(fā)生的質(zhì)量與安全事件獎(jiǎng)懲問(wèn)題。 （七）科室質(zhì)量管理小組通報(bào)監(jiān)督檢查情況。 （八）討論并向醫(yī)院提出科室質(zhì)量安全方面存在的困難和解決問(wèn)題的建議。 （九）結(jié)合本科室質(zhì)量安全問(wèn)題，專(zhuān)題學(xué)習(xí)質(zhì)量與安全方面的專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)或相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等。 （十）討論和審定科室全面質(zhì)量管理小組開(kāi)展 TQC（全面質(zhì)量管理）的活動(dòng)項(xiàng)目等。 科室質(zhì)量安全例會(huì)記錄 基本 要求 一、例會(huì)記錄用《科室質(zhì)量與安全例會(huì)記錄簿》，避免與《科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄》混記。 二、每次例會(huì)要記錄開(kāi)會(huì)日期、地點(diǎn)、到會(huì)人員、主持人姓名。 三、記錄內(nèi)容要真實(shí)、具體、確切，避免穿靴戴帽，空洞說(shuō)教。 四、記錄質(zhì)量與安全問(wèn)題、原因、數(shù)據(jù)、目標(biāo)、措施、分工、時(shí)間等內(nèi)容要真實(shí)、確切，防止空洞無(wú)物，含糊其辭或編造記錄。 科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)基本要求 一、活動(dòng)次數(shù) 根據(jù)需要每月活動(dòng)若干次，至少二次。 二、活動(dòng)內(nèi)容 可包括下列各項(xiàng)，每次活動(dòng)根據(jù)需要可安排不同的重點(diǎn)，科室質(zhì)量自查應(yīng)當(dāng)列為經(jīng)常性的重點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容： （一）根據(jù)科室質(zhì)量與安全狀況，分次分別進(jìn)行不同的專(zhuān)項(xiàng)檢查（如查 房、會(huì)診、手術(shù)與技術(shù)操作、護(hù)理、搶救、合理用藥、醫(yī)院感染、消毒與無(wú)菌操作、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)與保管、規(guī)章制度執(zhí)行情況、科室安全隱患、設(shè)備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務(wù)質(zhì)量、科室噪音、科室人員有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)的知曉情況和執(zhí)行情況、科室人員操作設(shè)備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)情況、科室質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)情況等， 都可 作 為小組專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)內(nèi)容）。 （二）針對(duì)查出或存在的質(zhì)量缺陷或安全隱患，初步制定改進(jìn)措施或方案，提交科室例會(huì)討論議決。 （三）對(duì)院質(zhì)量檢查小組反饋的問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)，制定措施，明確分工，改進(jìn)落實(shí)。 （四）小范圍分析本科存在的質(zhì)量缺陷及其形成因素，包括人員、技術(shù)、操作、環(huán)節(jié)、設(shè)備、藥械、服務(wù)、協(xié)調(diào)等諸方面存在的問(wèn)題，初步提出整改意見(jiàn)。 （五）搜集意見(jiàn)，了解情況，作好科室質(zhì)量安全例會(huì)的重點(diǎn)準(zhǔn)備工作。 （六）分析科室質(zhì)量現(xiàn)狀，從科室現(xiàn)存質(zhì)量問(wèn)題中初步篩選重點(diǎn)項(xiàng)目作為科室 TQC小組活動(dòng)課題。 （七）分析研究與不斷改 進(jìn)科室質(zhì)量管理方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加以推廣。 科室質(zhì)量小組活動(dòng)記錄基本要求 一、記錄每次活動(dòng)日期和參加人員。 二、記錄活動(dòng)內(nèi)容要具體、明確，避免標(biāo)語(yǔ)口號(hào)，空洞說(shuō)教。嚴(yán)禁編造活動(dòng)記錄。 三、小組每次檢查活動(dòng)都要有原始記錄，要有情況，有數(shù)字，有比較，整改要有目標(biāo)、措施、分工、完成時(shí)間等明確內(nèi)容，防止出現(xiàn)含糊不清、模棱兩可的文字。 總之，小組活動(dòng)和記錄都必須針對(duì)質(zhì)量與安全具體問(wèn)題，活動(dòng)記錄要如實(shí)反映科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)情況，整改動(dòng)態(tài)和解決問(wèn)題的情況。 關(guān)于單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理實(shí)施方案 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 促進(jìn)因病施治、合理檢查和合理用藥，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)解決人民群眾關(guān)心的“看病難，看病貴”等熱點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)邯鄲市衛(wèi)生局［ 2020］ 100 號(hào)文件規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。 一、組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé) 為切實(shí)做好單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作，確保其有效實(shí)施，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制訂實(shí)施方案，監(jiān)督檢查工作 落實(shí)，對(duì)診療計(jì)劃、出院、療效以及費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。 組 長(zhǎng)： ⅩⅩ 副組長(zhǎng)：王洪舉 陳桂芝 成 員： ⅩⅩ 顧振華 溫省敏 黃繼忠 榮 捷 財(cái)務(wù)科具體負(fù)責(zé)單 病種費(fèi)用管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)工作，相關(guān)部門(mén)密切配合，共同抓好落實(shí)。 二、單病種管理范圍 按照市衛(wèi)生局要求，我院確定對(duì)以下 8 個(gè)病種實(shí)行單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理： 急性單純性闌尾炎； 鞘膜積液； 單純甲狀腺瘤（全麻除外）； 疝修補(bǔ)術(shù)； 正常分娩； 剖宮產(chǎn)； 宮外孕（輸血費(fèi)除外）； 子宮肌瘤（輸血費(fèi)除外）。 三、單病種管理內(nèi)容 急性單純性闌尾炎 （ 1）診斷依據(jù)： 病史：有腹痛病史，可伴惡心、嘔吐、發(fā)燒史。 癥狀：腹痛，表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛， 一部分 患者 可以開(kāi)始就表現(xiàn)為右下腹痛，也可表現(xiàn)為輕度隱痛，胃腸道癥狀，惡心，嘔吐。 體征：右下腹壓痛，無(wú)腹膜炎體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞升高。 （ 2）診療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1 周。 急診患者：①術(shù)前準(zhǔn)備 1－ 2 小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1 周。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、 B 超；心電圖；胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。 主要藥物：頭孢類(lèi)抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標(biāo)準(zhǔn)：腹部無(wú)異常體征，切口甲級(jí)愈合，血象正常。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：具備治愈 標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）臨床評(píng)定指標(biāo)：治愈率 95％，平均住院日 9 天 （ 6）最高限價(jià) 3000 元 鞘膜積液 （ 1）診斷依據(jù)： 病史：陰囊或腹股溝腫物史 癥狀：鞘膜積液量少時(shí)無(wú)不適，積液較多者于直立時(shí)牽引精囊引起鈍痛和牽扯感，巨大鞘膜積液，陰莖流入包皮內(nèi)，影響排尿、行走、活動(dòng)。 體征：表現(xiàn)為陰囊或精索腫物，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 （ 2）診療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1 周。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；凝血四項(xiàng)、血糖、 B 超、心電圖、胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。 主要藥物：頭孢類(lèi)抗生素、替硝唑 等抗菌藥物。 （ 3）治愈標(biāo)準(zhǔn)：腫物消失，切口愈合。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn) （ 5）臨床評(píng)定指標(biāo)： 療效：治愈率 99％ 平均住院日： 9 天 （ 6）最高限價(jià) 2500 元 單純甲狀腺腺瘤 （ 1）診斷依據(jù) 病史：頸部腫物史 癥狀：大部分 患者 無(wú)任何癥狀，如急劇增大，有脹痛。 體征：腺瘤多為單發(fā)，呈圓形、橢圓形，質(zhì)地較周?chē)谞钕俳M織硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)。 輔助檢查：同位素呈溫結(jié)節(jié)。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1－ 2 周。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便 三大常規(guī)；甲狀腺功能化驗(yàn)、肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、 B 超；心電圖；胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等。 主要藥物：頭孢類(lèi)抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標(biāo)準(zhǔn)：腫物消失切口愈合，病理檢驗(yàn)證實(shí)為腺瘤。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）臨床評(píng)定指標(biāo) 療效：治愈率 95％ 平均住院日： 9 天 （ 6）醫(yī)療最高限價(jià) 3000 元 腹股溝疝 （ 1）診斷依據(jù) 病史：腹股溝腫物史，可降入陰囊。 癥狀：站立或咳嗽時(shí)腹股溝區(qū)陰囊出現(xiàn)腫塊，呈橢圓形，平臥時(shí)用手推進(jìn)，可縮小或消失，但難復(fù)性疝不消失。 體征：觸診外環(huán)，寬大松馳，沖擊試驗(yàn)陽(yáng)性 ，腫物透光試驗(yàn)陰性，如嵌頓可表現(xiàn)為嵌頓疝癥狀。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1－ 2 周。 急診患者：①搶救術(shù)前準(zhǔn)備 1－ 2 小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 1－ 2 周。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)：肝功、凝血四項(xiàng)、血糖、 B 超；心電圖；胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，巨大疝術(shù)前護(hù)理 3 天等。 主要藥物：頭孢類(lèi)抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標(biāo)準(zhǔn)：腫塊消失，切口甲級(jí)愈合。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：同治愈標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 療效：治愈率 95％ 平均住院日： 9 天 （ 6）醫(yī)療最高 限價(jià) 3000 元 子宮肌瘤 （ 1）診斷依據(jù) 發(fā)病年齡：多發(fā)生于 30－ 50 歲。 癥狀：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)于肌瘤生長(zhǎng)部位有關(guān)，主要癥狀是子宮出血及以壓迫癥狀。 體征：婦檢宮體增大，表面不平。 B 超：可見(jiàn)子宮肌瘤回聲。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理 2 周。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B 超；心電圖；胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、插尿管等。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）療效標(biāo)準(zhǔn)：子宮切除，癥狀緩解。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：體 溫正常，血常規(guī)正常，切口愈合佳。 （ 5）臨床評(píng)定指標(biāo)： 療效：治愈率 100％ 平均住院日： 10－ 15天 （ 6）最高限價(jià) 4500 元（輸血費(fèi)除外） 正常分娩（母嬰無(wú)異常） （ 1）診斷依據(jù)： 病史：確定懷孕周數(shù)，月經(jīng)史、腹圍與子宮底高度測(cè)定。 B 超檢查：胎兒體重的估計(jì)。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)產(chǎn)前準(zhǔn)備；②陰道分娩；③產(chǎn)后常規(guī)處理 2－ 3 天。 急診患者：①急診產(chǎn)前準(zhǔn)備；②陰道分娩；③產(chǎn)后常規(guī)處理 3－ 5 天。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B 超；心電圖；胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備： 備皮、備血、插尿管等。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）療效標(biāo)準(zhǔn)：正常分娩產(chǎn)后，子宮收縮正常。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：子宮收縮正常，惡露少、無(wú)味。體溫、血常規(guī)、化驗(yàn)正常。新生兒體溫、吸吮正常。 （ 5）臨床評(píng)定指標(biāo)： 療效：治愈率 100％ 平均住院日： 5 日 （ 6）醫(yī)療費(fèi)：最高限價(jià) 1500 元 說(shuō)明：正常分娩不包括在分娩過(guò)程出現(xiàn)的下列情況①持續(xù)性枕后位、枕橫位。②胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息以及其他新生兒疾病發(fā)生的費(fèi)用。③宮縮乏力需產(chǎn)鉗助娩。④產(chǎn)后子宮出血等。 剖宮產(chǎn) （ 1）診斷依據(jù)： 絕對(duì)指征：骨盆狹窄、骨 盆畸形、陰道閉鎖、橫位和臍帶脫垂。 相對(duì)指征：①母體方面有妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病、肝病等疾患。②重度子癇前期。③前置胎盤(pán)。④瘢痕子宮。⑤過(guò)期妊娠。⑥引產(chǎn)失敗。⑦高齡孕婦。⑧胎兒宮內(nèi)窘迫。 （ 2）治療計(jì)劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；②擇期手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理一周。 急診患者：①搶救術(shù)前準(zhǔn)備 1－ 2 小時(shí)；②急診手術(shù)；③術(shù)后常規(guī)處理一周。 主要檢查項(xiàng)目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項(xiàng)、血生化、B 超；心電圖；胸透等。 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、插尿管等。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）療 效標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)癥有所緩解，妊娠中止。 （ 4）出院標(biāo)準(zhǔn)：子宮收縮正常；體溫、血常規(guī)正常；切口愈合佳。 （ 5）臨床評(píng)定指標(biāo)： 療效：治愈率 100％ 平均住院日： 5－ 8 日 （ 6）最高限價(jià) 3500 元 異位妊娠（輸卵管妊娠） （ 1）診斷依據(jù) 停經(jīng)史：為生育年齡婦女，少數(shù)患者也可無(wú)停經(jīng)史