神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療進展(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 藥 物之間的效果考慮 ? 卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物 ,但是對糖尿病神經(jīng)病變效果較差。 ? 加巴噴丁對治療 DN神經(jīng)痛和 PHN效果尤其明顯。 ? 拉莫三秦對緩解頑固性三叉神經(jīng)痛、 HIV 神經(jīng)病變性疼痛和中風后中樞性疼痛有效。 ? 另外與其他抗癲 癇 藥比較，加巴噴丁副作用小。 ? 抗癲 癇 藥之間的療效還需要進一步的臨床研究。 抗 抑 郁 藥 物 分為： （ cyclic antidepressants， TCAs）包括丙米嗪 （ imipramine）、 阿米替林（ amitriptyline） 血清素 重吸收抑制藥（ selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs） 比如 去甲丙咪嗪(desipramine) 藥（ SNRI） 比如 氟西汀 (fluoxetine) 文拉法辛 (venlafaxine hydrochloride)（ 抑制去甲腎上腺素和 5羥色胺重吸收） 三環(huán)類抗抑郁藥（ cyclic antidepressants，TCAs） ? 包括丙米嗪 （ imipramine）、 阿米替林（ amitriptyline） 。 ? 作用機制：阻止去甲腎上腺素、 5羥色胺重吸收和鈉通道阻滯作用等。 ? 阿米替林開始劑量 1025mg， 以后每周增加1025mg， 多數(shù)病人 30100mg/day可以減輕疼痛。 ? 三環(huán)類抗抑郁藥物的副作用比如抗膽堿能作用（口干、視力模糊、尿儲留和腸梗阻）、 鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、心動過速和房室傳導阻滯 ，現(xiàn)已很少使用 選擇性 血清素和去甲腎上腺素重吸收抑制 藥 ? 去甲丙咪嗪 (desipramine) （選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制劑） 和 氟西汀(fluoxetine) （選擇性 5羥色胺重吸收抑制劑） . ? 目前僅局限于動物實驗， 對治療神經(jīng)病理性疼痛的臨床經(jīng)驗并不多 。 ? 大鼠脊神經(jīng)結(jié)扎模型中給予去甲丙咪嗪，結(jié)果產(chǎn)生了周圍性抗疼痛過敏作用，而氟西汀則無此作用。 ? 其他研究也顯示 可以將去甲丙咪嗪制作為乳霜劑發(fā)揮外周抗傷害作用；使藥物在感覺神經(jīng)末梢達到更有效的濃度 ， 減少全身副作用 。 文拉法辛 (venlafaxine hydrochloride) ? 新型抗抑郁藥物，抑制去甲腎上腺素和5羥色胺重吸收，與老的抗抑郁藥物比較，文拉法辛的 抗膽堿能副作用更小 。 ? Lang在大鼠神經(jīng)病理性疼痛模型 (CCI)的研究中發(fā)現(xiàn)文拉法辛可緩解溫度性痛覺過敏 ，并且 對 大鼠 無鎮(zhèn)靜作用。 ? 目前人體研究資料較少，一些病歷報告顯示在一些病人有效 。 抗 癲 癇 和抗 抑 郁 藥 物之間的 效果考慮 ? Morello在糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的研究中比較了加巴噴丁和阿米替林的治療效果 。 ? 采用前展性 、 隨機 、 雙盲 、 交叉研究 ， 交叉前病人經(jīng)過 1周的洗出階段 ， 病人接受加巴噴丁900mg/day到 1800mg/day， 或者阿米替林25mg/day到 75mg/day， 經(jīng) 6周時間治療 。 ? 結(jié)果加巴噴丁組 21例病人中 11例病人 （ 52%）和阿米替林組 21例病人中 14例 （ 67%） 病人疼痛緩解中等程度以上 。 兩組間疼痛緩解 、 平均疼痛評分顯示無統(tǒng)計學差異 。 ? 目前認為加巴噴丁在緩解疼痛方面同抗抑郁藥物（比如阿米替林）效果相當。 ? 但是加巴噴丁在藥物的相互作用和副作用方面更小，因此應用更安全。 ? 抗 癲 癇 和抗 抑 郁 藥 物之間的 臨床效果比較還需要進一步的臨床研究。 局麻藥和抗心律失常藥 ? 目前口服藥物只有美西律。 ? 利多卡因和其他局麻藥物 （包括丁哌卡因、布比卡因） 無口服制劑，因此其應用受到限制 。 美西律 (Mexiletine) ? 口服局麻藥物，結(jié)構(gòu)同利多卡因相似，也屬于 IB類抗心律失常藥物 ? 目前用來治療多種神經(jīng)病理性疼痛 ： ? 糖尿病神經(jīng)病變治療中，給予小劑量美西律 450750mg/day， 結(jié)果產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)痛作用 。 ? 在另一項隨機、雙盲、安慰劑 對照交叉研究中給予美西律治療慢性疼痛性糖尿病神經(jīng)病變，結(jié)果病人的疼痛、感覺異常、感覺遲鈍明顯減輕。 ? 美西律的缺點是心臟的禁忌癥 、 可加重心律不齊 、 藥物之間的相互作用 、 胃腸道不適 、 震顫 。 阿 片 類 藥 物 ? 阿片類藥物治療急性疼痛效果明確 。 ? 阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛，目前仍有爭議 ，部分原因是缺乏對神經(jīng)病理性疼痛的理解和不清楚其機制 。 ? 長期給予阿片類藥物引起副作用也是限制其應用的原因之一。 ? 盡管存在爭議，但是多項隨機、雙盲研究顯示嗎啡、氧可酮和曲馬多等治療神經(jīng)病理性疼痛有效 。 ? 阿片類藥物劑量需要個體化，長期隨診需監(jiān)測疼痛緩解程度和了解生活質(zhì)量改善情況。 ? 對抗癲癇等藥物治療無效的病人，仍應該考慮給予長效阿片類藥物比如美沙酮、氧可酮、嗎啡 和多瑞吉等 。 局 部 藥 物 包括： ? 利多卡因 (Lidocaine) ? 可樂定 (Clonidine) ? 辣椒素 (Capsaicin) 等。 局 部 藥 物 利多卡因貼劑 ? Galer的研究比較了局部利多卡因貼劑與安慰劑對 PHN病人的鎮(zhèn)痛效果： 貼劑組 32例 病人中 25例（ %） 鎮(zhèn)痛效果明顯，而對照組（安慰劑組）病人32例 中僅有 3例（ %） 有效 (P)。 局 部 藥 物 利多卡因貼劑 ? 也有研究表明局部利多卡因貼劑治療糖尿病神經(jīng)病變、 CRPSI、 截肢殘端疼痛、乳房切除術(shù)后疼痛有效 。 ? 局部利多卡因貼劑是 FDA批準用于治療PHN的第一個藥物，效果明確無全身副作用，使用方便簡單，開創(chuàng)了治療神經(jīng)病理性疼痛的新局面 。 ? 目前局部利多卡因貼劑的 商業(yè)產(chǎn)品 透皮利多卡因 （ Lidoderm） 已用于臨床 。 局 部 藥 物 可樂定 ? α2腎上腺素能激動劑， FDA已批準用于硬膜外給藥治療頑固性神經(jīng)病理性癌痛，也可鞘內(nèi)和硬膜外給藥治療術(shù)后急性疼痛 。 ? 一項開放實驗研究中，觀察可樂定治療神經(jīng)病理性疼痛的效果： ? 將 可樂定制作成乳霜劑 ， 將乳霜涂于疼痛部位，結(jié)果顯示病人燒灼痛 VAS評分下降36%。 ? 已有報道可樂定膏劑用于治療 PNH、 CRPDI引起的神經(jīng)病理性疼