中國城鎮醫療保險制度改革的回顧(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 價格為 P0,消費量為 Q0,由于第三方付款存在，消費者需求曲線外移。均衡點為 E1，價格為 P1,消費量為Q1,消費者實際支付的價格為 P2,補貼額度為（ P1—P2） ,此時需要的補貼為（ P1— P2） (Q1— Q0)。在分析中，我們假定醫療服務是正常的商品，消費的越多效用越大。但是在實際中，由于機會成本不同和個人的效用函數不同，在同一制度下并不是所有的人都會增加醫療消費。這樣，這種制度就傾向于那些機會成本比較小的人群，一般來說，有利于低收入者或者老齡人口。 三、政府力量必須介入醫療保險市場 ? 醫療保險市場失靈時常出現 ? 醫療市場是公共物品，具有正外部性，應該由政府提供 ? 出于公平性的考慮，政府必須實施公共衛生計劃。 第三部分 城鎮醫療保險制度改革的現狀及政策建議 ?改革的核心是醫療保險基金籌集機制和費用機制。 ?前者是“源”，后者是“流” 。 一、醫療保險基金籌集機制 ?根據 《 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定 》 ，建立城鎮職工醫療保險制度的原則是：基本醫療保險要與社會主義初級階段生產力水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理； 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔 ； 基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。 而改革的目標是：低費高效，引入競爭，醫費分擔。 所以基本醫療保險制度可以分成三個部分。 第一，個人賬戶，這是由個人工資的 2%和用人單位年人均工資的 %組成。在社會統籌基金起付線以下的醫療費用可以用個人賬戶支付，也可以自付。（統籌基金的起付線是用人單位年人均工資的 10%左右） 社會統籌基金起付線以下的部分實際上就是有免賠額的保險中的 免賠額 。 建立采取有免賠額的保險的理由有三點： ? 在許多小額索賠的情況下，采用與免賠額的保險可以減少交易成本。 ? 如果在 A部分有免賠額的話，將會使整個保險成本明顯下降。 ? 如果免賠額比醫療費用高，就會激勵消費者尋找便宜的醫療服務。尤其是那些貪利者，由于此時價格需求彈性較大，所以在一定程度上有效制止了無效補貼。 A 人數百分比 醫療費用 第二、社會統籌基金 ? 由于個人需要支付一定比例的醫藥費用，所以這通常被稱為 共同保險 。 ? 醫療保險采用共同保險的優點在于降低了醫療服務的價格，同時仍能促使病人去尋找較便宜的醫療服務。 醫療服務量 價格 P1 P2 D1 D2 Q1 Q2 Q3 假設某人一年中不患病的概率為 50%，醫療費用保險金等于服務量 Q2乘以價格 P1 （乘以概率50%）。自我保險的成本等于 Q1 P1（乘以概率 50%）。共同保險使價格從 P1下降至 P2。共同保險成本為 Q3 P2（乘以概率 50%）。由于共同保險的保險成本介于全保和自我保險兩者之間，從而降低了保費。 價格的下降，使更多人在得了大病之后有條件享受必需的醫療服務。由于共付率的存在，有但的風險引起的過度消費會受到限制。同時，治療大病的價格彈性相對較小，即使對社會弱勢群體來說，對起碼的救助服務也會有需求。但是從公平出發，共付率也需要按人群收入水平分別確定。同有免賠額的保險一樣，因此而付出的交易成本也不會太大。 第三、限額保險 ?由于社會統籌基金只負責年人均工資的 10%到最高 4倍的醫療費用保險，所以基本醫療保險制度的第三部分就屬于 限額保險 。 ?限額保險把巨額開支轉嫁給遭受損失的病人，而不是在所有投保人之間分攤。而此類病人可以采用商業補充醫療保險，再次進行轉嫁。 小結 ? 總的來看，如圖所示，醫改所建立的新制度結合了三種保險形式，形成所謂的混合保險。通過對現行醫療保險制度主要特點進行了經濟學分析，我們可以發現新制度實行補貼與個人費用掛鉤，有效制約無效補貼的現象，在這一點上說新制度是比較優越的 。 扣除保險 共同保險 限額保險 人數百分比 醫療費用 所以我們認為， 1998年新型城鎮職工醫療保險制度出臺后，通過建立個人帳戶和社會統籌基金的方式，已經較好地解決了保險基金籌集問題，至少是為這一改革目標指明了可操作性的方向。因此，下面我們主要考慮費用控制機制的改革（即供方控制） 二、費用控制機制 ?目前，費用控制機制有兩個問題： ? 藥品價格過高 。 ? 醫院費用約束機制不健全 。 （一） 藥品價格過高 藥品價格過高 成因 客觀因素 制度因素 政策分析 改革的對策與建議 客觀因素分析 ?藥品現代流通目標模式不夠清晰，藥品流通領域改革存在相當的盲目性，藥品交易成本高 ?藥品市場領域的無序競爭，推動藥品價格上揚 突出表現為“三多”、“三低”、和“一高” ?藥品經營的流通環節多，沒有經營資質的交易主體多、暗箱操作多。 ?藥品分銷的集中度低、規模化程度低、物流配送水平低。 ?藥品交易成本高。 藥品經營的流通環節多，沒有經營資質的交易主體多、暗箱操作多。 ? 藥品從生產到銷售終端一般要經過 69個環節，進入藥品流通的交易主體不計其數。這些交易主體大體分為兩類：一類是有經營執照的公開交易者，一類是暗箱操作的隱性交易者。隱性交易者包括：醫藥代表、醫院藥房、有處方權的醫生、招標代理機構，一些醫院院長，藥房主任、采購員和非法藥品集貿市場上大量現金交易的個體藥商等等。目前，一般藥品從出廠價到買給患者，這之間的價差大多在 10倍以上。一般生產環節毛利在 15%30%之間，藥品批發企業毛利在 10%15%之間，醫院和零售商的毛利在 20%30%之間，這些環節所有毛利和費用加總起來，還不到藥價的 80%，剩余的巨額利潤都被隱性交易者所瓜分 。 藥品交易成本高 ?眾多的流通環節和交易主體，都想分吃藥品差價，形成了一股推動藥品漲價的合力。目前許多醫藥代表從企業拿到的藥品出廠價僅是零售價的 10%20%，差價以回扣的形式用以打通藥品各個銷售環節的關口。國家沒有多得應得的稅收，患者更沒有從中得到