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重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展(編輯修改稿)

2026-02-04 07:13 本頁(yè)面

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】前瞻性 RCTs結(jié)果亦未能證實(shí) CRRT具有預(yù)期生存優(yōu)勢(shì)。 *RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) AKI的透析治療透析模式 ? 早期 RCTs存在爭(zhēng)議的地方。首先，預(yù)設(shè)透析劑量低。第二，模式高交叉率。第三，隨機(jī)化失敗。 ? 為解決以往 RCTS中比較間歇性與連續(xù)性 RRT模式的局限性， Hemodiasafe 研究使用了規(guī)范化透析方案及目前指南規(guī)定的 RRT標(biāo)準(zhǔn)劑量。通過以下措施優(yōu)化 IHD血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性：延長(zhǎng)透析時(shí)間、降低透析液溫度、碳酸氫鈉透析液和等滲鹽水預(yù)充透析管路。結(jié)果再次顯示：兩組的 60天生存率（ CRRT組 33%， IHD組 32%）和腎臟恢復(fù)沒有顯著性差異。使用導(dǎo)向模式策略開關(guān)保持了 2種模式的低交叉率 (6％ )，證實(shí) 2組的不良事件（包括低血壓）的發(fā)生率沒有差異。 ? 最近， PICARD研究者進(jìn)一步反駁了 CRRT優(yōu)勢(shì)的推論。通過比較起始治療時(shí)的不同 RRT模式組 AKI患者的生存率，用傾向積分方法校正潛在的混雜因素和模式的選擇，結(jié)果示 CRRT組 60天死亡率高于 IHD組。 AKI的透析治療透析模式在 CRRT優(yōu)勢(shì)被廣泛接受的情況下，我們?cè)撊绾慰创@些負(fù)面結(jié)果呢？ ? 首先，以往的研究比較兩種模式， CRRT組納入的多是現(xiàn)在的治療病例， IHD組納入的是以前的治療病例。這種比較可能會(huì)錯(cuò)誤地將非物理療法方面的改進(jìn)，例如濾過膜生物相容性和重癥護(hù)理設(shè)備，所致的生存優(yōu)勢(shì)歸功于模式選擇。 ? 第二， IHD技術(shù)的發(fā)展提高了其有效性和耐受性，而這方面作用可能被低估了。 ? 第三， CRRT能夠消除細(xì)胞因子的理論被質(zhì)疑。細(xì)胞因子更新率高，尤其是在敗血癥時(shí)， CRRT能夠消除細(xì)胞因子是基于其能顯著增加透析液廢液量及膜通透性，以達(dá)到在生理上影響炎癥瀑布效應(yīng)，并能有效地恢復(fù)免疫內(nèi)環(huán)境的平衡，而這在實(shí)際操作中是無(wú)法達(dá)到的。 AKI的透析治療透析模式 ? 常規(guī) CRRT與 IHD相比缺乏明確的優(yōu)勢(shì)，反而是增加了費(fèi)用（差不多是 IHD的兩倍），因而綜合了間歇性和連續(xù)性治療最佳特點(diǎn)的混合透析模式越來(lái)越受到關(guān)注。 ? CRRT混合模式：持續(xù)高通量透析（ CHFD）和 /或高容量血液濾過（ HVHF）治療有可能更好地清除中等分子量溶質(zhì)，故在膿毒癥相關(guān)的 AKI治療中尤為重要。 IVIORE（重癥監(jiān)護(hù)高容量治療）研究（ NCT00241228）是一個(gè)正在進(jìn)行的關(guān)于 HVHF治療患者 28日死亡率的實(shí)驗(yàn)，患者分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)容量（ 35ml/kg/h）與高容量（ 70ml/kg/h）的連續(xù)性血液濾過治療，試驗(yàn)將在不久后完成。 AKI的透析治療透析模式 ? IHD混合模式： ? 一項(xiàng)比較 10名膿毒癥患者超高通量、高分子量阻斷（ HCO）的 IHD和標(biāo)準(zhǔn)高通量（ HF） IHD治療效果的先驅(qū)性試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與 HFIHD相比， HCOIHD能較好的彌散性清除細(xì)胞因子，并能使血漿細(xì)胞因子水平下降。 ? 加速靜脈靜脈血液濾過（ AVVH）是另一種改進(jìn)的 IHD，間斷進(jìn)行血液濾過，即每日在壓縮的時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行血濾。對(duì)某中心使用 AVVH的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析顯示，大容量（ 36 L）的血濾能在壓縮 /間歇的時(shí)間段（ 9小時(shí)）內(nèi)完成，并能有效解決連續(xù)性模式需要抗凝的缺點(diǎn)。 ? 約 20年以前，持續(xù)低效率透析（ SLED）或延長(zhǎng)每日透析（ EDD）被認(rèn)為是 IHD的改良模式，可能是重癥護(hù)理人員和腎病學(xué)者最熟悉的混合療法。最常由具有雙重功能的 IHD機(jī)器完成，它通常規(guī)定每次治療 6至 12小時(shí)，血液和透析液流量分別設(shè)定為 70250和 70300ml/min。已有文獻(xiàn)報(bào)道其小分子量溶質(zhì)高清除率堪比 CRRT，而血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性方面尚有爭(zhēng)議。 AKI的透析治療透析模式 ? 可以想象， AKI的體外腎臟支持療法未來(lái)可能是一個(gè)混合的混合技術(shù)！運(yùn)用 HCO膜進(jìn)行日常 SLED或在壓縮時(shí)間內(nèi)完成 HVHF可有效地清除中小分子量溶質(zhì)，而無(wú)需抗凝及犧牲血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。目前，臨床上聯(lián)合應(yīng)用這些混合治療的經(jīng)驗(yàn)有限，因此這些不同透析模式對(duì) AKI治療的確切作用還有待進(jìn)一步研究。 ? 總之，關(guān)于選擇那種 RRT模式治療 AKI尚未達(dá)成共識(shí)。雖然在美國(guó)和世界范圍內(nèi) CRRT治療日益普及，實(shí)際模式仍具有較大的地區(qū)差異。目前沒有證據(jù)支持某種 CRRT優(yōu)于其他治療，亦沒有證據(jù)顯示CRRT優(yōu)于 IHD。因此， RRT模式的選擇仍主要由具有處方權(quán)的內(nèi)科醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)、及執(zhí)行 RRT的技術(shù)條件、經(jīng)濟(jì)狀況和護(hù)理資源所決定。 AKI的透析治療

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