體外循環管理ppt課件(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 并行） ▲ 概 念 ： 指心肺轉流開始到冠脈循環阻斷前這一段 時間 ▲ 特 點： 此時心臟繼續作功，由患者心肺和人工心肺機共同維持循環，是實現患者呼吸循環完全由人工心 肺機支持的過渡階段。 ▲ 要 點： 這一過程盡量維持血流動力學穩定，使之平穩過渡 ▲ 重 點：安全監測：泵壓和氧合 （前并行） ▲ 過 程： 與外科醫生核對管道后，轉流即可開始，先緩慢 啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據動 靜脈壓、儲血器內液面情況及心臟充盈度，調整 合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，根據 手術情況開始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和 升主動脈。阻斷升主動脈時降低灌注流量，使心 臟在低負荷狀態下停博，進入完全心肺轉流 ▲ 動脈插管頂端插在主動脈內膜和中層之間 *臨床表現：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹， 色發藍，低血壓，面色蒼白 *處理： 轉前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管 部位 （前并行） ? 血壓要求：維持心腦灌注 ? 血壓降低的原因： 平流灌注 ，血管擴張 5. 灌注流量低 處理 ，維持一定前負荷，出入平衡 2在引流充分條件下，適當提高流量 ▲ 麻醉醫生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患 者頭面部循環狀況，通常由于無血預充液的輸入， 會出現一過性膚色蒼白，但很快可恢復。當血壓及 混合靜脈血氧飽和度穩定后，停止吸入麻醉和肺通 氣，中止靜脈輸液和轉流前應用的所有血管活性藥 ▲ 體外循環中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑 應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜 脈壓 ▲ 上腔靜脈插管過深，會影響左側上肢和腦部靜脈回流 ，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流 受阻。 ▲ 靜脈回流不良的后果： * 靜脈血回流受阻使靜脈壓增高： * 毛細血管內液體向組織間隙轉移，出現組織水腫 * 單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇 的逆行灌注，不利心肌保護 * 儲血器內液面下降，影響灌注流量，間接造成過度 稀釋 * 外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學不 穩定 * 靜脈回流不良時循環血量減少，變溫效率低 ▲ 腔靜脈引流不暢的原因： ☆ 插管或接頭口徑應能保證充分引流 ☆ 調整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度 ☆ 右房與氧合器腔靜脈入血口落差 40厘米較好 ☆ 腔靜脈進氣 ☆ 血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高 ☆ 氧合器濾網堵塞非常罕見，需更換氧合器 通氣情況 ? 膜式氧合器： ? 鼓泡氧合器： ? 呼吸功能不全患者：不易過度通氣 ▲ 體外循環開始時應嚴密監測氧合器的氧合性能。如為 氧合器質量問題，一般此階段即出現氧合不佳。 ▲ 氧合不良的確認： * 首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢 * 若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合 器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質量不良 ，需及時更換。 ▲ 氧合不良的處理： * 如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理 * 如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器 * 對腦缺氧者采取大劑量皮質激素、脫水利尿、頭部 冰帽等腦保護措施 ▲ 上下腔靜脈插管 CVP可監測上腔靜脈壓，無法監測下 腔靜脈壓。 CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則 需尋找原因予以糾正。 ▲ 不要急于降溫，根據情況決定降溫時機和程度 ▲ 成人 30℃ 以下，小兒 28℃ 以下，往往導致室顫 ▲ 降溫階段混合靜脈氧飽和度較高 ▲ 降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差 ，實現降溫均勻。 ▲ 一些手術體外循環初期需長時間維持心臟跳動，應 保持灌注血液的溫度。 ▲ 判斷流量適宜的標準： ☆ pH值正常， ☆ 尿量充足 ☆ 混合靜脈血氧飽和度大于 60％ ▲ 常 溫： ☆ 成人流量維持 ～ ☆ 嬰幼兒維持 ～ ～ 150ml/kg ▲ 中淺低溫： ☆ 成人 ～ ☆ 嬰幼兒 ～ ▲ 鼻咽溫 20℃ ☆ ▲ 流量過高的缺點： ☆ 心內回血增多 ☆ 臟器出血水腫（如腦水腫） ▲ CPB中調整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要 平均動脈壓 ： ▲ 中淺低溫體合適的平均動脈壓： ☆ 成人應大于 50mmHg ☆ 嬰幼兒大于 30mmHg ☆ 高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于 60mmHg ▲ 低血壓的原因： ☆ 血液大量引流至體外，體循環平均壓不能維持 ☆ 血液降溫，血管張力降低 ☆ 血液稀釋，粘滯度下降 ☆ 平流灌注，動脈壓難以維持 ☆ 灌注流量不足 ☆ 藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量 ▲ 低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷 ▲ 低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提高 外周血管阻力。深低溫低流量時，只要 SvO2大 于 60％，低血壓可不處理 ▲ 高血壓原因： ☆ 麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附 ☆ 交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加 ☆ 流量過高 ☆ 低溫使血液黏滯度上升 ▲ 高血壓所致危害 ： ☆ 微血管收縮使組織灌注不足，發生缺血缺氧酸中毒 ☆ 血管緊張度增加，心臟后負荷增加 ☆ 大量液體滯留體外，機體容量不足 ☆ 心率加快，心臟做功增加，氧耗增加 ▲ 高血壓的處理 ： ☆ 首先應加深麻醉 ☆ 血管擴張劑（硝普鈉 1～ 5ug/min靜滴，硝酸甘油或尼卡 地平靜注） ☆ 適當降低流量，但 SvO2一定要高于 60％。 ▲ 中心靜脈壓： CVP應為零或負值，體現上腔靜脈引流 ▲ 降 溫： ☆ 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術野 ☆ 鼻咽溫度間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應腹腔臟器溫度，變化緩慢 ☆ 降溫水溫應大于 4℃ ，嬰幼兒水溫應在 15℃ 左右，控制 降溫速度，減少組織溫差 ▲ 復 溫： ☆ 復溫時監測 SvO2變化，如 SvO2下降很快、小于 50％， 需控制復溫速度或進一步提高流量 ☆ 復溫變溫器水溫與血溫差值應小于 35℃ ，水溫最大