[中醫中藥]脾胃病科優勢病種中醫診療方案及臨床路徑(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 法。 （四）護理 根據不同證型進行辨證施食、飲食指導、情志調攝及健康教育等。 三、療效評價 （一）評價標準 1．主要癥狀療效評價標準 主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評價。按癥狀改善百分率 =（治療前總積分 治療后總積分） /治 療前總積分 100%，計算主要癥狀改善百分率。 （ 1）痊愈：癥狀消失。 （ 2）顯效：癥狀改善百分率≥ 80%。 （ 3）進步： 50%≤癥狀改善百分率 80%。 （ 4）無效：癥狀改善百分率 50%。 （ 5）惡化：癥狀改善百分率負值。 痊愈和顯效病例數計算總有效率。 2．證候療效評定標準 采用尼莫地平法計算，療效指數 =（治療前積分 治療后積分） /治療前積分100%。 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥ 95%。 顯效：癥狀、體征明顯改善， 70%≤療效指數 95%。 有效：癥狀、體征明顯好轉， 30%≤療效 指數 70%。 無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數 30%。 分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結節等情況加以統計，計算各單個鏡下表現的改善等級及總積分改善程度 。 （ 1）痊愈：胃粘膜恢復正常。 （ 2）顯效：胃粘膜病變積分減少 2級以上。 （ 3）有效：胃粘膜病變積分減少 1級。 （ 4）無效：胃粘膜病變無改變或加重。 4．胃粘膜組織學療效評定 分別對病理狀態下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統計，計算各單個病理表現的改善等級及總積 分改善程度 . （ 1）痊愈：胃粘膜病理恢復正常。 （ 2）顯效：胃粘膜病理積分減少 2級。 （ 3）有效：胃粘膜病理積分減少 1級。 （ 4）無效：胃粘膜炎癥程度無改變或加重。 以所采用量表（如 SF3 PRO 量表）的總積分及各領域積分前后變化進行直接比較判定。 （二）評價方法 1．入院時的診斷與評價：在入院 1～ 7 天內完成。內容包括評價標準的各項內容。 2．治療過程中的評價：對中醫證候學內容進行定期評價，每周進行一次。 3．出院時的評價：對所有患者進行“評價標準”中“中醫證候學”和“生活質量 進行評價，根據需要和實際情況進行 “胃鏡、病理組織學”評價 。 鼓脹病（肝硬化腹水）診療方案 一、疾病診斷 （一）中醫診斷標準 ： 參照中華中醫藥學會發布《中醫內科常見病診療指南》（ ZYYXH/T332020） 。 1． 主癥：腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音。可伴有腹部積塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現瘀斑等癥狀。若噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓；若腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲 ，按之如囊裹水，多為水鼓；若內有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現紅縷赤痕，多為血鼓。 2． 病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區等，對臨床診斷有一定幫助。 3． 理化檢查：超聲檢查可發現少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如 X 線鋇餐、胃鏡檢查、 CT、血常規與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。 （二）西醫診斷標準 ：參照 《臨床診療指南 消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第 13 版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社） 及《 2020 年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》 、《 2020 年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國內、外臨床診療指南 。 1． 符合肝硬化腹水（ 12 級）診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。 2． 有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液 。 （三）證候診斷 參照中華中醫藥學會發布《中醫內科常見病診療指南》（ ZYYXH/T332020） 。 ：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少 ，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。 ：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數。 證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質紫暗，脈細澀。 ：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。 ：腹大脹滿 ， 撐脹不甚 ， 神 疲乏力 ， 少氣懶言 ， 不思飲食 ， 或食后腹脹 ， 面色晦暗 ， 頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷 ， 小便不利 ， 舌質暗淡 ， 脈細無力。 二、治療方案 治療包括一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）以及消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功能的藥物等）等。 臨床應根據 肝硬化 不同病因繼續沿用病因治療措施。 同時 根 據臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1． 氣滯濕阻證 治法：疏肝理氣，行濕散滿。 推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減 。 柴胡 、 白芍 、 陳皮 、 枳殼 、 炒白術 、茯苓 皮 、 澤瀉 、 大腹皮 、 香附 、 蒼術 、 薏苡仁 。 中成藥：木香順氣丸 等 。 2． 濕熱蘊結證 治法：清熱利濕，攻下逐水。 推薦方藥：中滿分消丸加減 。 黨參 、 白術 、 姜黃 、 茯苓 皮 、 半夏 、 枳實 、 黃芩 、 知母 、 蒼術 、 澤瀉 、 車前子 、 陳皮 、 炒二丑。 中成藥：雙虎清肝顆粒 ，茵梔黃口服液等。 3．氣滯血瘀 證 治法： 疏肝理氣 ， 活血祛瘀 。 推薦方藥： 柴胡疏肝散合血府逐瘀湯 加減 。 柴胡 、 白芍 、 香附 、 枳殼 、 桃仁 、紅花 、 當歸 、 川芎 、 茯苓 皮 、 澤瀉 、 益母草 、 車前子。 中成藥： 血府逐瘀膠囊等 。 4． 肝脾血瘀證 治法：活血祛瘀，行氣利水。 推薦方藥：調營飲加減 。 柴胡 、 赤芍 、 當歸 、 川芎 、 玄胡 、 大腹皮 、 陳皮 、莪術 、 桑白皮 、 檳榔 、 茯苓 皮 、 益母草 、 澤蘭。 中成藥：扶正化瘀膠囊 ，鱉甲煎丸等。 5． 氣虛血瘀證 治法：補中益氣， 活血祛瘀 。 推薦方藥：四君子湯合 補陽還五湯 加減 。黨參 、 赤芍 、 白術 、 當歸 、 川芎 、 桃仁 、 紅花 、 陳 皮 、 茯苓 皮 、 益母草 、 車前子 。 中成藥：復方鱉甲軟肝片 等 。 注： （ 1）臨床實施中根據患者具體情況決定處方的劑量并進行相應的加減。 （ 2） 出現黃疸加重，應注意及時判斷患者是否存在內傷發熱、腹痛（自發性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并積極對癥處理 或 退出本路徑。 （二）外治法 1． 中藥臍敷療法：對于鼓脹病腹 大甚屬實證者，可采用芒硝粉 、甘遂末、冰片粉 ，上藥混合均勻后，取適量，醋調成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定， 1次 /日。 2. 結腸透析療法：根據臨床具體情況，可采用結腸透析機治療。 3. 艾灸治療：根據臨床具體情況，可采用多功能艾灸儀治療。 （ 三 ）護理與調攝 1． 心理：理解 和 同情 患者， 解除緊張恐懼心理，使 患者 心情愉快，積極配合治療 ， 避免不良情緒刺激。 囑咐 家屬要多關心， 照顧好 病人，配合醫護人員的治療和護理。 2． 飲食：肝硬化的病人應給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的 患者每天鈉鹽攝入量 約 80120mmol/天（相當于 g /d） 。應用利尿劑患者，血鈉 、 鉀低時可適當補充含鈉、鉀高的食品。 3． 起居：鼓脹病 患者 ，需要臥床休息。要給 患者 創造安靜舒適的環境，保證患者 足夠的睡眠，使 患者 心情愉快，避免不良情緒刺激。 4． 腹水護理 （ 1）輕度腹水患者，應盡量取臥位 。 對腹水量大者，采取舒適體位（如 平 臥位），以保證呼吸功能的穩定。減輕患者呼吸困難和心悸癥狀。 （ 2）抽腹水后應縛緊腹帶， 避 免意外 情況 出現。 （ 3） 定 時 測體重、腹圍、記錄出入量。 （ 4）加強基礎護理，保持環境 通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。 三、療效評價 （一）評價標準 1． 療效標準：參照中國 中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制 訂的《肝硬化 中西醫結合診治方案 》（ 中國中西醫結合雜志 ,2020,24（ 10） :869871.） 。 顯效： （ 1）癥狀完全消失，一般情況良好。 （ 2）肝脾腫大穩定不變，無叩痛及壓痛， 有腹水者腹水消失。 （ 3）肝功能（ ALT、膽紅素、 A／ G 或蛋白電泳）恢復正常。 （ 4）以上 3項指標保持穩定 1／ 2～ 1年。 好轉： （ 1）主要癥狀消失或明顯好轉。 （ 2）肝脾腫大穩定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕 50％以上而未完全消失。 （ 3）肝功能指標下降幅度在 50％以上而未完全正常 。 無效：未達好轉標準或惡化者 。 注：單項肝功能指標的療效判定，同顯效、好轉、無效中有關規定 。 2． 其它 ： 觀察應用彩色超聲或 CT 測定腹水變化。 （二）評價方法 1. 主要癥狀及體征的評價方法 （ 1）通過四診對主要癥狀的改善或加重程度進行評價； （ 2）通過體重和腹圍的測量對腹水的改善或加重程度進行評價； （ 3）通過 B超測量腹水深度對腹水的改善或加重程度進行評價； 2. 主要療效指標的 評價方法 （ 1）通過 B超 和 /或 上腹部影像學檢查（ CT、 MRI 平掃或增強）對肝脾形態學及腹水改變情況進行療效評價； （ 2）通過生化檢查（如：肝功能、 凝血功能等 ）對肝臟功能進行 治療。 目 錄 吐酸病（胃食管反流病）中醫臨床路徑??????????? 24 胃瘍（消化性潰瘍）中醫臨床路徑 ? ???????????? 27 泄瀉病（腹瀉型腸易激綜合征）中醫臨床路徑?? ????? ? 32 胃脘痛（慢性胃炎）中醫臨床路徑 ? ??????????? ? 39 鼓脹病（肝硬化腹水）中 醫臨床路徑??????????? ? 43 吐酸病（胃食管反流病）中醫臨床路徑 路徑說明：本路徑適合于西醫診斷為胃食管反流病的患者。 一、吐酸病（胃食管反流病）中醫臨床路徑標準門診流程 （一）適用對象 中醫診斷 :第一診斷為吐酸病（ TCD 編碼： BNP030）。 西醫診斷 :第一診斷為胃食管反流病（ ICD10 編碼： ）。 （二）診斷依據 1．疾病診斷 （ 1）中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫診療共 識意見 》（ 2020 年 ））。 （ 2） 西醫診斷標準：參照中華醫學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家 組《中國胃食管反流病共識意見 》（ 2020 年 ,三亞 ））。 2．證候診斷 參 照 “國家中醫藥管理 局 ‘十一五 ’ 重點專科協作組吐酸 病 （胃食管反流病 ）診療方案 ”。 吐酸病（胃食管反流病）臨床常見證候： 肝胃郁熱證 膽熱犯胃證 中虛氣逆證 氣郁痰阻證 瘀血阻絡證 （三）治療方案的選擇 參 照 “國家中醫藥管理 局 ‘十一五 ’ 重點專科協作組吐酸 病 （胃食管反流病 ）診療方案 ”及 “ 中華中醫藥學會脾胃病分 會 《胃食管反流病中醫診療共識意見 》》（ 2020 年 ）” 。 ，第一診斷為吐酸病（胃食管反流病 ）。 。 （四）標準療程時間為： 46 周 /療程。 （五）進入路徑標準 1． 第一診斷必須符合吐酸 病 （ TCD 編碼 ： BNP030） 和胃食管反流 病 （ ICD10 編碼： ）的患者。 2．反流性食管炎未發生嚴重并發癥，可以進入本路徑。 3．患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，可以進入本路徑。 （六）中醫證候學觀察 四診合參 ， 收集該病種不同證候的主癥 、 次癥 、 舌 、脈特點 。 注意證候的動 態變化。 （七）門診檢查項目 1．必需的檢查項目：胃鏡檢查。 2．可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如 24 小時食管 pH及膽紅素監測、食 管測壓、心電圖、胸片、超聲等。 （八）治療方法 1．辨證選擇口服中藥湯劑 （ 1）肝胃郁熱證：疏肝泄熱，和胃降逆。 （ 2）膽熱犯胃證：清化膽熱，降氣和胃。 （ 3）中虛氣逆證：健脾和胃，疏肝降逆。 （ 4）氣郁痰阻證：開郁化痰，降氣和胃。 （ 5）瘀血阻絡證：活血化瘀，行氣通絡。 （ 1）針刺療法 （ 2）注入