(最新)急危重癥搶救流程(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 試用異丙腎上腺素； 5） 臨時心室起搏抑制室速。 4．由竇緩、房室傳導阻滯的心率緩慢 所致室性快速心律失常： （ 1） 用阿托品，異丙腎上腺素； （ 2） 心室起搏糾正。 13 心房纖顫 【 病史采集 】 1. 詢問有無風心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環障礙； 3. 體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規則，脈搏 短絀，低血壓； 4. 心電圖： （ 1） P波消失； （ 2） 出現大小不等、形態各異、間隔不均的 f波，頻率 350～600次 /分； （ 3） RR間期絕對不等。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內治療原則 : （ 1） 尋找病因，對因治療； （ 2） 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑， Ic類 (心律平 )，β 受體阻滯劑； （ 3） 復律： 1） 電復律： 臨床癥狀嚴重者電復律，能量為 200J；預激合并房顫、心室率快者首選電復律； 2） 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3） 射頻消融術。 14 Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯 【 病史采 集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無 Adams～ Stokes綜合征病史。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監護。 【 診 斷 】 1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. Ａ damsStokes綜合片病史； 3. 心室率緩慢； 4. 心電圖示： （ 1）二度Ⅰ型房室傳導阻滯： 1） P－ R間期逐漸延長，直至 P波受阻， QRS波脫漏； 2） R－ R間 期逐漸縮短，直至 P波受阻； 3） 包含受阻 P波的 R－ R間期小于兩個 P－ P間期之和。 （ 2）二度Ⅱ型房室傳導阻滯： 1） 有間歇受阻的 P波和心室脫漏； 2） P～ R間期恒定，可正常、可延長； 3） 可伴有 QRS波間期延長。 （ 3）三度房室傳導阻滯： 1） P波與 QRS波群無關； 2） 心房速率較心室速率快； 3） QRS時限可正常或延長； 4） 心室速率常小于 40～ 60次／ min。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （ 1）吸氧； （ 2）平臥。 2．院內急救治療原則： 15 （ 1）對因：抗感染， 停用有關藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （ 2）藥物：異丙腎上腺素： 1mg加入 5％葡萄糖 500ml中靜滴，控制心室率在 60～ 70次 /min；但過量會導致室速、室顫； 1）阿托品：口服 q4h 或 1mg im q4h； 2）糖皮質激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有 Adams～ Stokes綜合征發作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。 （ 楊俊芬 ） 控制心律失常藥物治療的注意事項 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1．對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質所致； 3．與其它藥物的相互作用： （ 1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （ 2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （ 3）異搏定與β－阻滯劑合用產生嚴重心動過緩等。 4. 其它各系統 付作用；消化系統最多見，呼吸、血液、神經、內分泌各個系統均有。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 ，預后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預防其發作，必要時使用非藥物治療。 16 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1. 嚴格掌握用藥指征； 2. 對于無器質性心臟病患者的各種早搏及非持續性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失 常，也無需治療； 3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標或對惡性室性心律失常必須長期用藥防止猝死者應嚴密監測；對于有心功能不全，電解質紊亂， Q～ T間期延長，室內傳導阻滯者，更要警惕； 4. 一旦發生致心律失常作用，即刻停藥； 5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉型室速可用硫酸鎂 2g靜注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。 第三節 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常見的典型癥狀為突然出現的胸骨后持續性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。可向左上肢或頸部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2. 病史應注意是否為胸骨后或心前區突然出現的疼痛或壓榨感，與呼吸無關。應與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 3. 老年人的心肌梗塞可表現為“無痛性”或“上腹痛”。 【 體格檢查 】 1. 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 2. 聽診應注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 17 【 實驗室檢查 】 1. 迅速進行常規心電圖檢查，必要時加做 V V V9及Ｒ V V V4導聯。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及 ST段、 T波的演變過程。 2. 檢驗包括白細胞計數、出凝血時間、血沉、血清酶 （ GOT、 CPK、 LSH、 XPK－ MV、 LDH）學檢查。 3. 放射性核素心肌顯像。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 二十四小時動態心電圖檢查。 【 診 斷 】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學增高。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。 【 治療原則 】 1. 心肌梗塞一周內應絕對臥床休息，住入 ICU病房，連續監測心率、節律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 2. 低脂流質飲食，保持大便通暢。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮痛藥。 4. 持續低流量吸氧。 5. 擴張冠狀血管藥物： （ 1） 硝酸甘油 10～ 20mg加入葡萄糖溶液中靜滴 10～ 20ug/分鐘。低 血壓者慎用。 （ 2） 消心痛： 10mg 一日三次，口服。 （ 3） 心痛定： 10mg 一日三次，口服。 6. 靜脈內溶栓治療，可選用： （ 1） 尿激酶 150萬單位加入 5%葡萄糖溶液 100ml， 30分鐘滴完。 （ 2） 鏈激酶 150萬單位加入 5%葡萄糖溶液 150ml， 60分鐘滴完。 （ 3） 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑 10mg， 3～ 5分鐘內 18 注入；第一小時靜滴 50mg；第三小時內靜滴 40mg，總量為此 100mg。 （ 4） 溶栓后應予以靜脈滴注肝素，通常 500～ 1000單位 /小時，連用五天。 7. 有條件可行經皮腔內冠狀動脈成形術。 8. 心源性休克的治療： （ 1） 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管壓和心排量的變化。 （ 2） 根據血流動力學監測結果來決定補液量。 （ 3） 應用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 （ 4） 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。 （ 5） 糾正電解質平衡失調，特別應注意低血鉀、低血鎂和低血氯。 （ 6） 有室上性心動過速者，可適當使用洋地黃制劑。 第四節 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 發病急驟，感嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力 。 2. 有如下心臟 損害病史： （ 1）急性彌漫性心肌損害； （ 2）急性機械性梗塞； （ 3）急性容量負荷過重； （ 4）急性心室舒張受限； （ 5）嚴重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心