耳鼻咽喉臨床技術(shù)操作規(guī)范(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 、向前下擴大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。⑥開放額竇：用30176。或70176。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。或90176。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達額竇底，此時，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時對照。2從后向前法特點是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時，要求術(shù)野相對寬敞，保證從后前徑路的通暢，對伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴大的程度提供依據(jù)。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會發(fā)生狹窄。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開放／切除手術(shù)。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法。【注意事項】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。（1）操作手法和技巧：對病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時對需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。（3）避免手術(shù)中對鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。前鼻孔閉鎖成形術(shù)前鼻孔閉鎖多由于局部感染、創(chuàng)傷或天花造成瘢痕攣縮致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進行植皮修復(fù)。【適應(yīng)證】先天性前鼻孔閉鎖或因外傷、燒傷、天花、梅毒、狼瘡等疾患愈合后遺留瘢痕組織，致前鼻孔完全或部分閉鎖，影響鼻腔正常生理功能者。【禁忌證】原發(fā)病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化膿性感染者。【操作方法及程序】1局部麻醉。2在前鼻孔閉鎖部位做十字形切開，逐漸切除瘢痕組織，直到暴露前庭內(nèi)的正常組織，使鼻孔充分?jǐn)U大。3用乙醇清潔鼻腔內(nèi)部。4剪齊外口的皮膚邊緣，并保留十字形切口所形成的鋸齒狀創(chuàng)緣，用紗布填塞壓迫止血。5在大腿或其他部位取中厚皮片1塊，用適當(dāng)口徑的塑料管制成與鼻孔等大的植皮模型。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對縫合。7在皮片上緣穿過2~3針，繞過上端管口，通過管腔，由下口穿出，拉緊縫線，將帶有皮片的塑料管插入鼻孔。8將鼻孔創(chuàng)緣與皮片邊緣做適當(dāng)?shù)目p合。9局部用碘仿紗帶包繞塑料管及鼻孔邊緣。10外用紗布覆蓋鼻下部及上唇，用膠布粘住，防止塑料管脫滑。11術(shù)后7~8d取出塑料管，清除鼻孔內(nèi)過多的、未成活的皮片，拆線。12鼻孔內(nèi)放置擴張管4~6個月。【注意事項】1術(shù)中要注意充分切除瘢痕，擴大鼻孔，鼻孔內(nèi)放置支撐物要確實固定。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。鼻小柱缺損的修復(fù)鼻小柱缺損有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可發(fā)生于面部嚴(yán)重灼傷之后，主要是皮膚及皮下組織的缺損，中隔軟骨常無改變。全部缺損常為感染所致，可并發(fā)鼻中隔的損傷。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。鼻小柱較大的缺損或全部缺失，因合并中隔缺損，常用鄰近組織或遠處的皮瓣修復(fù)。應(yīng)用鼻唇溝修復(fù)鼻小柱的方法較好，因老年人皮膚較松弛，更為適用。現(xiàn)將常用方法分述如下。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。【操作方法及程序】切除瘢痕，使鼻尖抬起復(fù)位，取耳輪尾部耳垂復(fù)合組織約15cm，略微剖開創(chuàng)面。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點。兩鼻孔內(nèi)墊通氣皮管支撐，術(shù)后滴入025%氯霉素液預(yù)防感染。（二）鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀瓣法【適應(yīng)證】鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣重建鼻小柱，適用于鼻唇溝組織較松弛的中老年患者。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。【操作方法及程序】設(shè)計鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣或島狀皮瓣時蒂可在上方、下方及內(nèi)側(cè)，以內(nèi)側(cè)的皮下蒂較近而便于轉(zhuǎn)移。皮瓣取橫形或縱形視黏膜缺損的程度而定。具體方法與鼻翼缺損有關(guān)章節(jié)相同，只是轉(zhuǎn)移的道路需經(jīng)過鼻底，且距離較遠，皮下蒂較長。（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損【適應(yīng)證】單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。鼻中隔下端的軟骨、黏膜缺損呈空洞者，更適用于上臂小皮管修復(fù)，以重建鼻小柱。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。【操作方法及程序】1將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬20~22cm、長7~8cm的皮管（含皮下脂肪2~3mm），中段留橋部。2 3周后切斷橋部，縫成細(xì)長皮管。3阻斷皮管遠端，訓(xùn)練血運1h以上，待無缺血變化時（需要2周左右時間）切斷皮管遠端。將其修整后插致鼻尖、鼻翼交界區(qū)，將瘢痕松解，使鼻尖抬起。受術(shù)者用手和前臂抱頭頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過大。4愈合后經(jīng)血運訓(xùn)練，由鼻尖端供給皮管血運。切斷上臂蒂，適當(dāng)剖開皮管，在其與鼻中隔黏膜縱切剝離的創(chuàng)面上縫合，再將皮管斷端接于上唇的小柱基部定點上。于鼻孔內(nèi)置通氣橡皮管。【注意事項】因皮管細(xì)長，在皮管成形、斷蒂、血運訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過程中，都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合。因需要花費較長的時間 ，故不宜操之過急。鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。【操作方法及程序】1術(shù)前受區(qū)與供區(qū)需進行周密的設(shè)計，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整創(chuàng)面使其盡可能對稱呈菱形。徹底止血，而又要減少結(jié)扎線頭。2用紗布先在鼻尖缺損處取模，然后按紗布印模大小，周邊加寬1mm，從耳垂適當(dāng)?shù)牟课磺腥?fù)合組織。3將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合。縫合過程中保持組織濕潤。【注意事項】嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對合嚴(yán)密無無效腔、創(chuàng)基血運良好無瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。鼻孔內(nèi)用軟橡皮管襯墊，局部粘貼制動。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息。每日要觀察移植體的顏色變化與成活情況。(二）全厚皮片移植法【適應(yīng)證】適用于鼻尖缺損1~2cm的幼兒、少年或青年患者。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。2對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。【操作方法及程序】為不增加面部手術(shù)切口瘢痕，可應(yīng)用耳后、鎖骨上或胸外側(cè)全厚皮片修復(fù)。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ的菱形、多邊形。要求皮片100%成活。3個月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽光直接照射，以減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。若鼻尖區(qū)有軟骨裸露或突出，可改用其他方法修復(fù)。鞍鼻畸形的修復(fù)鞍鼻俗稱為塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外傷、感染及先天畸形引起。鞍鼻可分為單純性鞍鼻和復(fù)雜性鞍鼻。單純性鞍鼻畸形多數(shù)是由于先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷，少數(shù)由于創(chuàng)傷或感染所致。此類型患者鼻部皮膚和黏膜完整，鼻梁明顯塌陷，鼻的長度縮短，鼻下部上翹，鼻腔多無生理功能障礙。復(fù)雜性鞍鼻往往伴有上頜骨發(fā)育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過外科手術(shù)矯正。（一）單純性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷。2年齡18歲以上。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者。【禁忌證】1有急慢性病變或各種藥物過敏者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。 3對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。 4精神上有較大疑慮者。 5個人要求手術(shù)，但未征得親友支持者。【操作方法及程序】1術(shù)前準(zhǔn)備（1）制作模型：術(shù)前應(yīng)根據(jù)每個患者的鼻塌陷情況及患者本人的要求，事先將患者面部制成石膏模型，然后再在石膏模型上雕塑充填物的模型。（2）自體骨的采取：自體軟骨一般取自第6~8肋骨及軟骨相互連合部位，髂骨取自髂骨棘。2操作步驟（1）切口設(shè)計：①蝶形切口；②前鼻孔緣切口；③ＶＹ形切口。（2）麻醉：１％利多卡因局部浸潤麻醉或雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉加局部浸潤麻醉。（3）定點及定線：①通過鼻根和鼻尖的中線；②兩眉毛間連線；③兩眼內(nèi)眥間連線；④于②~③間中點畫一平行線，此線為鼻根的起點。（4）分離：切開皮膚后，進行皮下組織的分離，分離范圍向上至鼻根部骨膜下，植入體放在鼻骨骨膜下，兩者密切接觸。兩側(cè)剝離致頰部，向后稍剝離中隔兩側(cè)黏膜。（5）固定和術(shù)后處理：鼻孔緣切口術(shù)后涂以眼膏并用干紗布填塞止血，24h后取出。鼻外部切口用棉墊、印模膠夾板固定7~10d。【注意事項】1剝離皮下時用左手拇指、示指按壓鼻部，即可減少出血，又可掌握皮膚組織適當(dāng)?shù)暮穸龋^于貼近皮膚或黏膜易引起穿孔或組織的壞死。2手術(shù)中剝離范圍不宜過小，如勉強插入可使皮膚緊張而引起組織壞死，過大則無固定作用，易使移植體發(fā)生移動而影響手術(shù)效果。3采用醫(yī)用硅膠時要防止感染。4術(shù)畢不要移動充填物的位置。（二）復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1明顯嚴(yán)重的鼻部凹陷畸形，影響鼻腔生理功能。2年齡18歲以上。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者。【禁忌證】1有急慢性病變或各種藥物過敏者。2有梅毒性病變或外傷后瘢痕體質(zhì)者。 3對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。 4精神上有較大疑慮者。 5個人要求手術(shù)，但未征得親友支持者。【操作方法及程序】1術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前需攝面部正側(cè)位和頭部后仰位照片，以顯示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情況以及鼻小柱和鼻孔等畸形。（2）測量鼻和鼻小柱的長度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。翻制石膏模型，在模型上觀察和研究決定切除或埋入組織的大小及形狀。2操作步驟手術(shù)方法大致包括：①鼻部橫斷延長法；②贗復(fù)體支撐植皮術(shù)；③利用鼻骨骨膜瓣做襯里，一期植骨術(shù)。具體操作步驟如下：（1）延長鼻部皮膚：做鼻尖鼻翼緣蝶形切口，緊貼鼻軟骨、鼻骨骨膜面做廣泛的皮下分離。分離范圍上至眉間，兩側(cè)至顴骨，下至上唇。將上頜、眉間部皮膚向鼻部推移。（2）解決鼻部襯里：牽開鼻部皮膚，暴露鼻軟骨和鼻骨，在梨狀孔上緣上方約15cm處將鼻骨骨膜做弧形切開，剝離鼻骨骨膜瓣并向下推移形成蒂在下方的鼻骨骨膜瓣，在梨狀孔上緣即鼻骨下方將鼻