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試談腹水鑒別診斷(編輯修改稿)

2026-05-06 12:10 本頁面

　

【文章內容簡介】最終可導致門脈壓進一步升高，使腸血流動力學發(fā)生異常。門脈高壓時腸血流動力學異常，腸血流緩慢，腸黏膜下靜脈、毛細血管阻塞性擴張淤血，使養(yǎng)和營養(yǎng)物質輸送到黏膜的時間延長，代謝產物不能及時清除，腸為循環(huán)障礙，黏膜出現(xiàn)缺血性改變。門靜脈高壓時，腸壁小靜脈及毛細血管擴張達70%，包括痔靜脈及直腸、乙狀結腸靜脈曲張，血流量增加，但腸黏膜有效血循環(huán)減少，由于腸黏膜血流量改變而影響其屏障功能，致使黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、潰瘍，黏膜上皮細胞及黏膜下毛細血管均發(fā)生超微結構的病理變化。七、內毒素內毒素有很強的縮血管作用，肝臟是內毒素廓清和解毒的主要器官。正常肝巨噬細胞對入肝臟的毒素、微生物和大分子化合物具有清除作用。所以正常機體并不存在內毒素血癥。當肝巨噬細胞受到抑制或肝內外存在門體分流時，腸道吸收的內毒素經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，未被肝臟解毒，而產生內毒素血癥。內毒素激活激肽系統(tǒng)，使組織缺血、缺氧、細胞代謝障礙，致黏膜抵抗力降低，導致糜爛、潰瘍，又促使其產生細菌性炎癥，使內毒素吸收增加，加重內毒素血癥，形成惡性循環(huán)。八、腹膜毛細血管通透性增加腹膜的炎癥性改變、癌腫浸潤或受胃液、胰液、膽汁、血液等刺激都可損害臟層與壁層腹膜毛細血管，使其通透性增加，從而引起大量液體與蛋白質滲入腹腔，形成出血性腹水。九、腹腔臟器穿孔破裂腹內空腔臟器急性穿孔或實質性臟器破裂，使內容物、血液積聚于腹腔內，引起急性腹膜炎或血腹。胰管破裂可見于胰腺急性炎癥、外傷或腫瘤，使胰液不斷漏入腹腔，胰液對腹膜的化學性刺激引起腹水。有時胰液外滲后被胃后壁、橫結腸及其系膜包繞，形成假性囊腫，囊腫內容物可以漏入腹腔形成腹水。[病因]一、肝臟疾病小結節(jié)性肝硬化、壞死后肝硬化、亞急性肝壞死、急性重型肝炎、肝癌與膽汁性肝硬化。二、靜脈阻塞性疾病門靜脈阻塞門靜脈血栓形成與慢性門靜脈炎。肝靜脈阻塞綜合癥（BuddChiair）包括肝靜脈血栓形成、癌栓、外來壓迫等。肝靜脈開口的近段下腔靜脈阻塞主要由血栓形成、栓塞性靜脈炎、腫瘤壓迫與膜阻塞等所致。三、腹膜病變腹膜炎急性腹膜炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎、結核性腹膜炎、多發(fā)性漿膜炎、阿米巴肝膿腫破裂。腹膜癌病肝臟、胃、結腸、胰腺、膽道、卵巢癌腫等的轉移。其他肺吸蟲性腹膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹膜炎、膽固醇性腹膜炎。四、腹內臟器急性穿孔與破裂女性生殖系異位妊娠娠、黃體破裂、卵巢囊腫破裂。空腔臟器胃、小腸、結腸、闌尾、膽囊、膀胱等急性穿孔。實質性臟器肝、脾破裂出血、原發(fā)性肝癌結節(jié)破裂出血、阿米巴肝膿腫破裂、腹主動脈瘤破裂。五、淋巴管、胸導管阻塞或損傷腹腔或腹膜后惡性腫瘤如淋巴瘤、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等轉移，胸腔與縱膈腫瘤，或絲蟲病、腹內結核、外傷等引起淋巴管或胸導管阻塞與損傷，淋巴管先天畸形、縱隔淋巴結炎、左鎖骨下靜脈栓塞、腹膜粘連帶等。六、胰管破裂急性與慢性胰腺炎、胰腺損傷。七、心臟疾病充血心性心力衰竭、心包積液、慢性縮窄性心包炎。八、腎臟疾病腎炎與腎病綜合征、類脂質腎病、青少年型多囊腎。九、營養(yǎng)缺乏低白蛋白血癥、維生素B1缺乏癥。十、其他黏液性水腫、MEIG癥（卵巢纖維瘤伴有腹水或胸水）。[診斷方法]首先應認真識別腹水。腹部的膨隆程度與腹壁緊張度取決于腹水形成的速度、腹內壓與腹水量。如腹水形成很快，腹部可呈對稱性膨隆，腹壁緊張度增加，外貌如球形，甚至可出現(xiàn)臍疝。如腹水形成較慢，腹壁有充分適應過程，當有大量腹水時，在仰臥位腹水流向兩側肋腹，形成蛙腹，直立位則腹水流向下腹部使其膨出。在識別腹水時，須與其他原因腹部膨隆加以鑒別：①肥胖：有全身性肥胖，腹壁脂肪層厚，腹部呈球形膨脹而無蛙腹，臍下餡，無移動性濁音。②胃腸脹氣：急性胃擴張、慢性腸梗阻、吞氣癥患者因胃腸高度充氣而腹部膨隆，叩診全腹呈鼓音，無移動性濁音。有時由于胃腸腔內體液潴留過多，叩診也有移動性濁音，不應誤診為腹水。常發(fā)現(xiàn)胃腸型、振水聲和腹部平片所見胃腸充氣或腸腔液平面，可資鑒別。③巨大卵巢囊腫：腹部明顯膨脹，酷似腹水，但其病史長，起病緩慢，無明顯全身癥狀，平臥位腹部向前膨隆較兩側為明顯，臍向上移位，最大腹圍在臍下水平，外形多不對稱，臍至兩側髂前上棘的距離不相等，兩側肋腹多呈鼓音，陰道檢查可提示囊腫起源于卵巢。④腹內其他囊腫與腎盂積水：腹膜后、胰腺、大網(wǎng)膜的巨大囊腫或腎盂積水均可引起腹部膨隆，易與腹水混淆，但其特點是病史長，起病緩慢，無明顯全身癥狀，腹部外形不對稱，腸被推移至一側或雙側腰肋部而叩診呈鼓音。放射鋇餐檢查與靜脈腎盂造影有時可確定囊腫起源的部位，B型超聲檢查有鑒別意義。一、病史年齡青年人多為結核性腹膜炎，惡性淋巴瘤，中年以后常見于肝硬化，也應考慮腹膜癌病。性別男性患者以肝硬化腹水多見，女性應考慮卵巢癌或異位妊娠、黃體、卵巢囊腫破裂等引起的腹水與血腹。往史有血吸蟲流行區(qū)疫水接觸史者，考慮血吸蟲性肝纖維化的可能；有病毒性肝炎往史者，常為壞死后性肝硬化；有腹部近期外傷史者，要考慮如肝、脾、大血管及空腔臟器等破裂；有急性胰腺炎往史者，應想到胰源性腹水。二、癥狀和體征水腫腹水伴有全身水腫者，常見于充血性心力衰竭、腎病綜合癥、心臟壓塞或縮窄性心包炎、營養(yǎng)缺乏等。如腹水出現(xiàn)于水腫之后，或下肢水腫程度甚于腹水者，除上述情況外，還應考慮下腔靜脈阻塞；下肢水腫出現(xiàn)于腹水之后者，主要考慮肝硬化失代償、腹膜癌病、惡性淋巴瘤、結核性腹膜炎等。發(fā)熱腹水伴有發(fā)熱者應考慮急性腹膜炎、結核性腹膜炎、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫破潰、惡性淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹膜炎等。嘔血與黑便上消化道大出血后，可因血漿白蛋白濃度降低而出現(xiàn)腹水，常為肝硬化伴門靜脈高壓所引起。癌性腹水由肝癌、胃癌、胰腺癌、總膽管癌、壺腹癌患者，或腎性腹水伴尿毒癥時，可有嘔血與黑便。黃疸在小結節(jié)性肝硬化失代償期、頑固性充血性衰竭、肝靜脈阻塞、慢性胰腺炎壓迫膽總管可見腹水伴有輕度黃疸；急性重癥肝炎、壞死后性肝硬化、原發(fā)性與轉移性肝癌腹水可同時出現(xiàn)黃疸。肝腫大在原發(fā)性肝癌、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞、下腔靜脈阻塞可見腹水伴有明顯的肝腫大；肝硬化、重癥肝炎的腹水多伴有肝臟輕度腫大，后者可在腹水出現(xiàn)后肝臟呈進行性縮小。脾腫大腹水伴有脾腫大者應考慮肝硬化、慢性門靜脈血栓形成、慢性肝靜脈阻塞、惡性淋巴瘤等。腹壁靜脈曲張以肝硬化或門靜脈、下腔靜脈、肝靜脈阻塞為多見。門靜

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