健康評估重點(同名21816)(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 便次數增多，糞質稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。二、病因（一）急性腹瀉腸道疾病急性中毒全身性感染其他（二）慢性腹瀉消化系統疾病全身性疾病藥物副作用三、臨床表現病癥特點急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數可達10次以上，糞便量多而稀薄。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長，每日排便數次。病癥后果急性腹瀉：失水、電解質紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營養不良、體重下降。局部問題：肛周糜爛及破損。四、相關護理診斷腹瀉體液不足營養失調有皮膚完整性受損的危險（十四）便秘一、定義排便次數7天內少于23次，糞便干結并排便困難。二、病因（1）功能性便秘缺少對腸道的有效刺激。排便習慣受到干擾或是抑制結腸運動功能障礙 老人活動少腹肌和盆肌張力不足結腸冗長，水分吸收過度藥物影響 緩瀉藥的依賴、使用麻醉藥等（2）器質性便秘結腸痙攣：腫瘤、梗阻、腸粘連腹腔或是盆腔內腫瘤壓迫 子宮肌瘤直腸或是肛門病變引起疼痛全身性疾病所致腸肌松弛， 甲低、糖尿病 鉛中毒三、臨床表現排便障礙的表現：次數少、便量少、糞便干硬、排泄困難局部和全身表現：①腹脹或下腹部脹痛；②直腸肛門處墜脹感；③排便時肛門疼痛，肛裂或痔瘡出血；④緊張、焦慮；⑤便秘時間過長，可有頭昏不適、食欲不振。四、相關護理診斷便秘疼痛知識缺乏（十五）黃疸★一、定義由于血清中膽紅素增高，導致皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素：~ μmol/L隱性黃疸： ～ μmol/L黃疸： μmol/L二、病因溶血性黃疸：紅細胞破壞過多肝細胞性黃疸：肝細胞受損膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現（1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰、貧血、急性腎衰竭。（2）肝細胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關護理診斷舒適的改變有皮膚完整性受損的危險自我形象紊亂焦慮（十六）尿失禁一、定義膀胱逼尿肌異常或神經功能障礙導致自主排尿能力喪失, 尿液不自主得流出。二、病因、臨床表現壓力性尿失禁臨床特點：腹壓驟然增高時（咳嗽、打噴嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。見于：老年女性、盆腔或尿路手術者。反射性尿失禁臨床特點：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現出汗、顏面潮紅等交感反應。見于：脊髓受損急迫性尿失禁臨床特點：尿意緊急，來不及如廁即有尿液不自主流出，常伴尿頻和尿急。見于：中樞神經系統疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失調功能性尿失禁臨床特點：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運動障礙、環境因素或藥物作用，不能及時排尿而引起的暫時性癥狀，每次尿量較大。見于：嚴重關節炎、腦血管病變、癡呆等完全性尿失禁臨床特點：真性尿失禁，在無尿意的情況下尿液持續流出，膀胱中無尿液存留。見于：中樞神經系統所致的神經性膀胱炎，前列腺術后尿道括約肌損害。三、相關護理診斷壓力性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁（十七）抽搐與驚厥一、定義抽搐與驚厥均屬于不隨意運動。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或是強烈收縮，產生關節運動和強直。當肌肉收縮表現為強直性和陣攣性時稱驚厥。二、病因（1）腦部疾病感染 外傷 腫瘤血管疾病寄生蟲病其他（2）全身性疾病感染 心血管疾病中毒代謝障礙風濕性疾病（3）神經官能癥癔癥性抽搐與驚厥 三、臨床表現（1）全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現，典型者為癲癇大發作，表現為意識模糊或喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停、繼而四肢陣攣性抽搐、呼吸不規則、二便失禁。（2）局限性抽搐：以身體某一局部肌肉收縮為主要表現，多見手足、四肢、眼瞼等。驚厥發作可導致跌傷、舌咬傷、排便排尿失禁、意識障礙，可因呼吸道分泌物誤吸引起窒息。四、相關護理診斷完全性尿失禁排便失禁有受傷的危險有窒息的危險（十九）意識障礙★一、定義人體對周圍環境和自身狀態的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態，嚴重者表現為昏迷。二、病因感染性因素（1）顱內感染（2）全身嚴重感染非感染性因素（1）顱腦疾病（2）內分泌與代謝障礙 （3）心血管疾病（4）中毒（5）物理性和缺氧性損害三、昏迷的臨床分級輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應。中度昏迷：對周圍的事物及各種刺激均無反應，對劇烈的刺激可有防御反應，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應，深、淺反射均消失。四、臨床表現（1）嗜睡：程度輕微的意識障礙。患者持續睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍。（2）意識模糊：程度深于嗜睡。患者能保持簡單的精神活動，但是時間、人物、地點等定向能力發生障礙。（3）昏睡：接近不省人事。患者處于熟睡狀態，不易喚醒，在強烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡。（4）昏迷：最為嚴重的意識障礙（5）譫妄：為一種興奮性增高為主的高級神經中樞急性功能失調狀態，表現為意識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂。（6）意識障礙對機體的影響：感知能力、環境識別能力改變→易受傷害、生活處理能力改變無自主運動→肢體攣縮、畸形，壓瘡，結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食：口腔炎、營養不良 肺部炎癥不能控制排便、排尿→壓瘡、尿路感染家庭壓力五、相關護理診斷急性意識模糊清理呼吸道無效口腔黏膜受損完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險營養失調有皮膚完整性受損的危險有感染的危險照顧者角色困難 肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm）105或=[身高（cm）100]*（女性*）。一般認為，體重在理想體重177。10%范圍內為正常；超過正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%20%為消瘦。 常見體位：自動體位、被動體位和強迫體位。自動體位：身體活動自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。被動體位：患者不能自己隨意調整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰弱或意識喪失者。強迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側臥位、強迫坐位、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉體位、角弓反張位1 皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點；直徑3～5mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。1 甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。1 甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動作的同時，觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出。觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復檢查。用同法檢查另一側甲狀腺。聽診：略1 頸部血管：頸動脈：靜息狀態下出現明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。頸靜脈：正常人30～45176。半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。1 氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側移位。1 甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。1 扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。1 正常胸廓：兩側大致對稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑≈1：。1 異常胸廓：扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結核、腫瘤晚期等。桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。漏斗胸：前胸下部內陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。胸廓一側變形：胸廓單側隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結節、胸腔腫瘤、心臟擴大、心包積液及主動脈瘤和肋骨骨折等。脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側凸，導致胸廓兩側不對稱。見于先天性畸形、脊柱外傷和結核等。 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。主要見于主動脈瓣關閉不全，也可見于嚴重貧血、甲亢、動脈導管未閉等。2 奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。2 肝的濁音界：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區往下叩診至出現濁音，即為肝上界。再由腹部鼓音區沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區上下徑，約為9～11cm。右腋中線右肩胛線肝上界第7肋間第10肋間肝下界第10肋骨水平（不易叩出）2 肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側張力性氣胸等。肝濁音界擴大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征。2 肝臟腫大的臨床意義：彌漫性肝大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等。2 腸鳴音：正常大約每分鐘4～5次，以臍部最清楚。腸鳴音超過每分鐘10次，音調不特別高亢，稱謂腸鳴音活躍。腸鳴音次數多且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進。2 壓痛：正常腹部觸診無疼痛，重按時僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。反跳痛：觸診腹部