婦幼保健院護理應急預案及處理流程(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 救措施。五、受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步的檢查和治療。六、對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷者用雙氧水和生理鹽水清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫生酌情進行清創縫合。創面較大，傷口較深者遵醫囑注射破傷風針。七、加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩定。八、上報醫務科、護理部或院值班（夜間或節假日）。九、協助醫生通知患者家屬。十、認真記錄患者跌倒或墜床的經過及搶救過程，填寫“護理不良事件登記表”上報護理部。 十一、處理流程見下圖。認真記錄患者跌倒或墜床經過及搶救過程。發現患者跌倒或墜床 立即通知醫生，守護在患者身邊，進行病情初步判斷并實施緊急搶救措施 如病情允許，將患者移至患者床上或搶救室進一步檢查與治療及病情觀察，傷口處理。通知家屬 ，上報醫務處、護理部或院值班（夜間或節假日） 十六、病房發現傳染病患者時的應急程序及處理流程一、發現甲類或乙類傳染病，應在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務科、護理部、院感科，夜間或節假日通知院值班等）。二、根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施，保護同病室的患者。三、患者應用的物品，按消毒隔離要求處理。四、患者出院轉出后，應按傳染源性質進行嚴格的終末消毒。五、同時做好相應的保護措施。六、處理流程見下圖。患者出院、轉出后，應按傳染源性質進行嚴格的終末消毒。患者應用的物品，按消毒隔離要求處理保護同病室的患者，必要時應隔離觀察根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施發現甲類或乙類傳染病，應在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務科、護理部、院感科、夜間或節假日通知院值班等） 十七、患者氣管切開導管脫落時的應急預案及處理流程一、氣管導管脫出常見原因分析（一）導管系帶固定太松。（二）病員煩躁不合作、劇烈咳嗽或術后皮下氣腫逐漸加重。（三）呼吸機使用過程中支架調節不當，使牽拉過度導致導管脫出。二、預防措施（一）對氣管切開患者加強巡視，床旁應備應急燈及氣管切開包（1周內）；（二）氣管切開術后應抬高床頭3045度，頭部位置不宜過高或過低，給患者翻身時應注意使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止導管旋轉角度太大，影響通氣而窒息；（三）每日檢查導管固定是否牢靠，松緊以能容納二指為度，隨時調節支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管導管承受最小牽拉。（四）對于神志不合作或煩躁者予以保護性約束雙上肢，必要時約束四肢，并遵醫囑給予適量鎮靜劑。三、氣管導管脫出的應急處理方案 對于患者如出現呼吸困難、面色青紫或呼吸機持續高壓報警皮下氣腫時，（一）給予患者安慰，以免患者煩躁驚恐不安。（二）立即判斷氣管導管是否脫出或旋轉在氣道內：如導管在氣道內旋轉，立即將患者平臥位，將氣管導管沿原位復位即可恢復氣道通暢。脫出氣道者立即取出氣管切開導管，用血管鉗撐開氣管切開處，同時通知醫生，根據情況處理。將患者平臥位，打開氣道，保持氣道通暢，并清除氣道內分泌物。根據患者缺氧程度立即經鼻或面罩給氧，并調整吸氧濃度。無自主呼吸或呼吸困難者，可給予人工皮囊給氧。6做好記錄，填寫“護理不良事件登記表”上報護理部。四、處理流程見下圖。患者出現氣管切開導管脫落時安慰患者，減輕患者恐懼判斷氣管導管是否脫出或旋轉在氣道內導管在氣道內旋轉，立即將患者平臥位，將氣管導管沿原位復位即可恢復氣道通暢脫出氣道者立即取出氣管切開導管，用血管鉗撐開氣管切開處通知醫生保持氣道通暢，必要時給予吸氧無自主呼吸或呼吸困難者，可給予人工皮囊給氧十八、使用呼吸機過程中突然斷電時的應急預案及處理流程一、使用呼吸機患者床旁應配備一套給氧裝置及人工簡易輔助呼吸器（包括氧氣濕化瓶、氧氣連接管、人工呼吸器及給氧面罩），應配置專用的UPS，固定位置放置。二、遇突然斷電情況需保持鎮靜，并安慰清醒患者，立即改用UPS提供電力，同時請求其他同事幫助。三、發現呼吸機電源報警，應立即將患者的氣管插管與呼吸機脫開，改用人工呼吸器接氧氣給患者輔助呼吸，保持供氧。密切觀察患者生命體征。四、醫生分析可能原因：突然斷電，電源插頭松脫或呼吸機本身無蓄電池代償。啟用呼吸機患者床旁配備的一套給氧裝置及人工簡易輔助呼吸器（包括氧氣濕化瓶、氧氣）（一）如為停電應馬上通知電工房或后勤一站式服務中心。（二）如為呼吸機本身故障，使得自檢不能通過或不做功造成呼吸機工作突然停止，應改用其他呼吸機，并通知設備維修組及時進行了維修。突然斷電五、處理流程見下圖。保持鎮靜，安慰患者插管與呼吸機脫開人工簡易輔助呼吸（無自主呼吸者）面罩吸氧（有自主呼吸者）通知設備維修組，等待維修十九、患者發生輸液反應時的應急預案及處理流程一、立即暫停輸液，保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。二、報告醫生并遵醫囑給藥。三、情況嚴重者就地搶救，必要時進行心肺復蘇等。四、記錄患者一般情況、生命體征和搶救過程。五、發生輸液反應后，應立即填寫“護理不良事件登記表”并報告護士長、主管醫生，由護士長報告護理部、醫院感染控制科，夜間及節假日報院值班。 六、保留輸液器和藥液，封存藥物：醫、護、患三方現場對殘余液體、輸液器進行檢查、封存，三方簽字，保存于28℃冰箱內，若發生醫療糾紛爭議時，盡快送檢，并在醫患雙方在場的情況下將實物封存或啟封。七、護士長應及時調查相關過程，對輸液反應的原因進行客觀分析，以便改進相關工作環節。同時，做好患者的解釋工作。八、交班：對發生輸液反應的患者，應記錄號發生時間、液體名稱、批號、藥物名稱、劑量、產地、剩余液量、患者的生命體征、意識狀況等主要癥狀和處理措施及效果，并應向下一班護士交班。 處理流程見下圖。報告醫生，遵醫囑給藥更換液體和輸液器患者出現輸液反應就地搶救立即暫停輸液，保留靜脈通路 記錄搶救過程，及時上報保留輸液器和藥液二十、患者發生靜脈空氣栓塞時的應急預案及處理流程一、患者出現空氣栓塞癥狀或發現輸液器內出現氣體，立即暫停輸液，停止空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣。二、快速將患者置左側臥位和頭低腳高位。三、通知主管醫生及病房護士長。四、密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。五、病情危重時，配合醫生積極搶救。六、認真記錄患者病情變化及搶救過程。七、處理流程見下圖。患者出現空氣栓塞癥狀或發現輸液器內出現氣體立即暫停輸液，停止空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣通知醫生快速將患者置左側臥位和頭低腳高位氧氣吸入，藥物治療密切觀察患者病情變化，遵醫囑進行相應處理做好病情記錄二十一、患者輸液過程中發生左心衰時的應急預案及處理流程一、發現患者出現左心衰癥狀時，應立即暫停輸液或將輸液速度降至最低，保持靜脈通道通暢。二、及時與醫生聯系進行緊急處理。三、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。四、高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入50％的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。五、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。六、必要時進行四肢輪流結扎，每隔510分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效減少回心血量。七、認真記錄患者切搶救過程。八、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。九、處理流程見下圖。急性左心衰采取正確體位（半臥位，雙下肢下垂），暫停輸液或輸液速度降至最低立即給予心電、血壓、氧飽和度的監護，必要時將患者安置到監護室立即給予吸氧（高流量50％的酒精濕化吸氧）并安慰患者，保持情緒穩定立即通知醫生，同時準備好搶救車、負壓吸引等急救物品根據醫囑，使用鎮靜劑（根據醫囑給予安定或嗎啡）予以強心、利尿、擴血管治療及時去除高流量急救濕化給氧，改為普通吸氧繼續予以高流量酒精濕化與普通吸氧交替，必要時四肢輪扎根據醫囑再次使用強心、利尿、擴血管等藥物維持靜脈通路，并觀察患者的生命體征、尿量等觀察并記錄病情以及搶救效果病情穩定，急性肺水腫緩解無明顯改善，則需要安慰患者，避免情緒激動加強病情觀察根據醫囑調整藥物，觀察治療效果，做好記錄，并做好健康教育，避免再次發生觀察治療效果 二十二、患者發生輸血反應的應急預案及處理流程一、立即停止輸血，更換輸液器，該換生理鹽水。二、報告醫生并遵醫囑給藥。三、病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。四、若為一般性過敏反應，經處理后情況好轉應及時做好記錄，并繼續觀察，安慰患者，及減少患者的焦慮。五、懷疑溶血反應時，立即抽取患者血樣并將保留的血袋一起送輸血科檢驗，同時積極配合搶救。六、加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄，填寫“護理不良事件登記表”上報護理部。七、患者家屬有異議時，立即按程序對輸血器具進行封存送檢。八、處理流程見下圖。病情危重時準備好搶救藥品及物品，配合醫生進行緊急救治若為一般性過敏反應，經處理后情況好轉應及時做好記錄，并繼續觀察，安慰患者，及減少患者的焦慮必要時給予氧氣吸入抽取患者血樣并將保留的血袋一起送輸血科檢驗加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄報告醫生及護士長填寫護理不良事件登記表患者出現輸血反應時立即停止輸血，更換生理鹽水二十三、患者應用化療藥物出現外滲時的應急預案及處理流程一、防護措施：患者化療輸液期間，加強巡視，每30分鐘至少一次，兩種藥物之間或輸液完畢，％生理鹽水100ml，減少藥物對局部血管的刺激或防止藥物配合禁忌。二、發生化療藥物外滲時，應立即停止化療藥物的輸注，并盡量利用頭皮針針頭回抽局部腫脹處的外滲藥液，并報告主管醫生及護士長。三、發護士應及時了解化療藥物的名稱、劑量、輸注的方法，評估患者藥物外滲的部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質。四、護理人員準確評估外滲藥物損失量，如損失量超過原藥量的10％，在重新輸注時應遵醫囑補足損失量。五、重出現化療藥物外滲時應立即用利多卡因5ml+地塞米松5mg做皮下封閉。六、對于藥物外滲輕度者，第一天行皮下封閉2次，間隔時間68小時為宜，第二天12次，以后酌情處理。同時要將過程做好護理記錄。七、對于藥物外滲嚴重者，第一天行皮下封閉34次，第二、第三天各2次，時間間隔68小時為宜，以后酌情處理。護士應每天嚴密觀察患者皮膚藥物外滲的情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化，并做好護理記錄。八、局部可用33％硫酸鎂濕敷：紗布浸硫酸鎂溶液，以不滴液為宜；濕敷面積應超過外滲面積外圍23cm，濕敷時間保持24小時以上。九、局部液可以用中藥外敷：將如意金黃散調成糊狀，敷于外滲部位，敷藥時間應保持24小時以上。十、患者自感外滲部位有燒灼感時，可局部冷（冰）敷。禁止使用任何方式的熱敷。十一、藥物外滲局部有破潰、感染時，及時進行清創、換藥處理。十二、抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。十三、外滲部位未痊愈前，禁止在網外滲區或周圍及遠心端再行各種穿刺注射。十四、加強交接班，密切觀察局部變化，方護士在整個化療藥外滲過程中，要關心體貼患者，做好心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。十五、做好護理記錄，填寫“護理不良事件登記表”上報護理部。十六、處理流程見下圖。發現護化療藥物外滲立即停止用藥物輸入，回抽漏于皮下的化療藥液，然后拔出針通知醫生及護士長加強交接班、密切觀察局部變化根據情況進一步治療局部藥物外敷局部行封閉治療二十四、患者發生藥物過敏反應時的應急預案及處理流程一、立即停藥，使患者平臥，必要時吸氧。二、報告醫生。三、一般過敏反應，病情輕者，對癥處理；過敏性休克者，應及時處理，就地搶救，拔保持靜脈通暢，遵醫囑給藥。呼吸心跳驟停者，立即行CPR技術。四、密切觀察病情，記錄患者生命體征、一般情況及搶救過程。五、科室封存該藥品，以備查驗。六、填寫“護理不良事件登記表”報告護理部。患者出現藥物過敏反應七、處理流程見下圖。過敏性休克者，應及時處理，就地搶救，保持靜脈通暢，遵醫囑給藥一般過敏反應，病情輕者，對癥處理立即停藥，使患者平臥，必要時吸氧密切觀察病情，記錄患者生命體征、一般情況及搶救過程填寫“護理不良事件登記表”報告護理部。呼吸心跳驟停者，立即行心肺復蘇技術報告醫生 二十五、患者發生誤吸時的應急預案及處理流程一、住院患者因誤吸而發生病情變化時，護理人員要根據患者具體情況進行搶救處理。當患者處于神志清醒時；取站立身體前傾位，醫護人員一手抱住患者上腹部，另一手拍背；當患者處于昏迷狀態時：讓患者取平臥位，頭偏向一側，醫護人員按壓腹部，同時用負壓吸引器進行吸引；也可讓患者取俯臥位，醫護人員進行拍背。在搶救過程中要觀察誤吸患者的面色、呼吸、神志等情況。并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫務人員。二、其他醫護人員應迅速準備好負壓吸引用品（吸引器、吸痰管、生理鹽水、開口器、喉鏡等），快速吸出口鼻及呼吸道內的異物。三、患者出現神志不清、呼吸心跳停止時，應立即進行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸，加壓給氧、心電監護等心肺復蘇搶救措施，遵醫囑給予搶救藥物。四、嚴密觀察患者生命體征、神志和瞳孔變化，及時報告醫生采取措施。五、患者病情好轉，神志清醒，生命體征平穩后，及時清潔口腔，整理床單位，安慰患者和家屬，做好心理護理，同時，按《醫療事故處理條列》規定，在搶救結束后6小時內，據實準確地記錄搶救過程。六、患者病情完全平穩后，根據誤吸的原因，制定有效的預防措施，盡可能地防止誤吸的再發生。七、處理流程見下圖。 做好護理記錄 協助醫生通知家屬并向家屬交代病情患者發生誤吸立即通知醫生 患者處于神志清醒時：取站立身體前傾位，醫護人員一手抱住患者上腹部，另一手拍背患者處于昏迷狀態時：讓患者取平臥位，頭偏向一側，醫護人員按壓腹部，同時用負壓吸引器進行吸引；也可讓患者取俯臥位，醫護人員進行拍背 盡可能將吸入物排出，清理口腔內痰液、嘔吐物 二十六、吸痰過程中中心吸引裝置出現故障時的應急預案及處理流程一、先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解