十八個核心制度(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 十、醫(yī)務(wù)科應加強對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 手術(shù)分級管理制度為了加強手術(shù)管理，保證手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)病人的醫(yī)療安全，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合《醫(yī)院管理》的要求，制定手術(shù)分級管理制度，分級管理范圍包括各類手術(shù)、腔鏡手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目，各級醫(yī)師按不同的級別進行不同范圍的手術(shù)。一、手術(shù)分類：依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險程度，將手術(shù)分為四級。1．一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。2．二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。3．三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。4．四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格和相應受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(二)主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)2年以上者。(三)副主任醫(yī)師1．低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作2年以上者。2．高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。(四)主任醫(yī)師: 受聘主任醫(yī)師崗位的工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：所有主刀手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展手術(shù)，禁止實施執(zhí)業(yè)范圍以外手術(shù)。1．低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2．高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。3．低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術(shù)。4．高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術(shù)。5．低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術(shù)。6．高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。7．主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批的權(quán)限：手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)的審批1．一級手術(shù)：由主管的主治醫(yī)師審批確認，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2．二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批確認，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3．三級手術(shù)：由科主任審批確認，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4．四級手術(shù)：由科主任審批確認，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)單。如果常規(guī)手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更，變更后術(shù)式超出主刀醫(yī)師自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報上級醫(yī)師或科主任，在上級醫(yī)師指導下開展手術(shù)，必要時緊急更換主刀醫(yī)師。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞或藏胞、彝胞等少數(shù)民族。2．被手術(shù)者系特殊人群如老紅軍、高干、知名人士及民主黨派負責人等。3．各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?．可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療爭議的。5．本院病人因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。6．高風險手術(shù)。7．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者（按有關(guān)規(guī)定履行會診手續(xù)）。以上手術(shù)，由科主任牽頭并報醫(yī)務(wù)科負責組織術(shù)前討論，確定手術(shù)方案，并指定由副高以上職稱醫(yī)師擔任主刀，經(jīng)主管院長批準后方能實施。（三）急診手術(shù)各科室必須對急診手術(shù)進行嚴格的管理，急診手術(shù)方案必須由值班二線醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）確定，如有困難必須請示上級醫(yī)師或科主任、特發(fā)事件單科處理困難時報院總值班進行協(xié)調(diào)。預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出主刀醫(yī)師自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術(shù)的相應級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，按具體情況主持搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。（四）新開展手術(shù)指我院從未實施的手術(shù)。各臨床科室應積極開展新技術(shù)，但是必須在開展前寫出論證報告（包括目的、水平、國內(nèi)外現(xiàn)狀、我院的手術(shù)條件、手術(shù)準備、手術(shù)并發(fā)癥及預防，可能出現(xiàn)的醫(yī)學倫理問題等）報醫(yī)務(wù)科備案并經(jīng)主管院長批準后方能實施。五、對進修醫(yī)師手術(shù)的管理進修醫(yī)師在我院進修期間，參加的各級手術(shù)均不能擔任主刀，科室可以根據(jù)其業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排為二助手或第一助手。嚴禁進修醫(yī)師獨自帶低年資醫(yī)師/實習醫(yī)師做手術(shù)。六、手術(shù)室及麻醉科發(fā)現(xiàn)不按手術(shù)分級管理規(guī)定施行手術(shù)的醫(yī)師，必須向科室領(lǐng)導和醫(yī)務(wù)科匯報并有權(quán)拒絕配合實施手術(shù)。七、各科主任應嚴格按醫(yī)院手術(shù)分級管理制度的規(guī)定對全科手術(shù)進行預核、審查，對不符合規(guī)定的手術(shù)，要堅決制止。新技術(shù)和新項目準入制度（2016版）為進一步加強我院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入審批有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號）、《四川省衛(wèi)生計生委關(guān)于取消第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入審批有關(guān)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕231號）、《成都市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家、省衛(wèi)生計生委關(guān)于取消第三類及第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入審批有關(guān)工作的通知》（成衛(wèi)計辦〔2015〕87號）等文件精神及相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實際，制定新技術(shù)和新項目準入制度（2016版）。一、定義本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。二、醫(yī)療技術(shù)應用原則我院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應用嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)管理的相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理規(guī)范。醫(yī)療技術(shù)臨床應用遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。三、醫(yī)療技術(shù)分類醫(yī)療技術(shù)分為二類，即常規(guī)臨床應用醫(yī)療技術(shù)和限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)。限制臨床應用技術(shù)分為國家級和省級。 （一）常規(guī)臨床應用醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)教部負責制定和更新醫(yī)院《常規(guī)臨床應用醫(yī)療技術(shù)目錄》。（二）國家級限制臨床應用技術(shù)是指包括安全性、有效性確切，但是技術(shù)難度大、風險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求，或者存在重大倫理風險或需使用稀缺資源，需要限定條件和嚴格管理的醫(yī)療技術(shù)。由國家衛(wèi)生計生委規(guī)定目錄，需要申請備案后方可開展（三）省級限制臨床應用技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫(yī)療技術(shù)。由四川省衛(wèi)計委規(guī)定目錄。三、醫(yī)療技術(shù)準入和管理 （一）醫(yī)教部負責全院醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入、監(jiān)督管理工作，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理，定期進行醫(yī)療技術(shù)評估與再授權(quán)工作，完善醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（二）各科室須嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入和管理，不得開展未經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)療技術(shù)和臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)；禁止應用安全性、有效性存在重大問題的醫(yī)療技術(shù)，或者存在重大倫理問題，或者衛(wèi)生計生行政部門明令禁止臨床應用的醫(yī)療技術(shù)。涉及使用藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等的醫(yī)療技術(shù)，在藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等未經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準上市前，各科室不得開展臨床應用。（三）各科室開展醫(yī)療技術(shù)應當與各科室的功能任務(wù)相適應，應具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范，保證醫(yī)療安全。（四）各科室應嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理規(guī)范，做好醫(yī)療技術(shù)應用、患者信息登記、并發(fā)癥管理、追蹤隨訪等工作，確保醫(yī)療安全。（五）新技術(shù)/新項目管理 按照醫(yī)院新技術(shù)/新項目相關(guān)管理文件規(guī)定執(zhí)行。在12年監(jiān)管期滿，新技術(shù)/新項目應用成熟，符合條件的轉(zhuǎn)為常規(guī)臨床應用醫(yī)療技術(shù)進行管理。（六）限制性技術(shù)管理《限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》目錄內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)，且已經(jīng)過審批的，需在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明，并由醫(yī)教部向省級衛(wèi)生計生行政部門備案。（國家級和省級）前，經(jīng)自我對照評估符合所規(guī)定條件的，項目負責人需提出申請，填寫醫(yī)院《醫(yī)療新技術(shù)/新項目準入申請表》和《成都市申請國家級限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)備案表（試行）》或《成都市申請四川省限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)備案表（試行）》，由醫(yī)教部初審后向醫(yī)院學術(shù)管理委員會及倫理管理委員會申請醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入審核。審核通過后由醫(yī)教部按照相關(guān)文件規(guī)定逐級報送備案。待衛(wèi)生行政部門批復后由醫(yī)教部授權(quán)相關(guān)科室及人員開展相應技術(shù)。，應當符合下列條件方可向醫(yī)教部提出醫(yī)療技術(shù)臨床應用申請：（1）該項醫(yī)療技術(shù)符合相應衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；（2）有衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目；（3）有在本醫(yī)院注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應用的主要專業(yè)技術(shù)人員（相應的資格證書和培訓合格證書等）；（4）有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；（5）有相應的臨床試驗研究、安全、有效的支持依據(jù)；（6）有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；（7）有該項醫(yī)療技術(shù)風險防范的預案；（8）提供相應的收費依據(jù)；（9）近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄； （10）上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。（1）醫(yī)教部負責對全院開展的限制臨床醫(yī)療技術(shù)應用的質(zhì)量控制，進行定期追蹤和評估，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并督促相關(guān)科室及時采取相應控制措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低程度，保證醫(yī)療安全。（2）各科室在開展限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)過程中所遇到的各種問題，應及時向醫(yī)教部匯報，每季度科室向醫(yī)教部上交《限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)工作季度報告表》，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、不良反應、隨訪情況等。每1年，項目負責人應進行工作書面匯總，填寫《成都市第七人民醫(yī)院限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)年度工作報告》提交醫(yī)教部。（七）對法律法規(guī)已經(jīng)設(shè)立行政許可的醫(yī)療技術(shù)，依照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。開展醫(yī)療新技術(shù)臨床研究，按照臨床研究管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)療技術(shù)應用的中止臨床科室在醫(yī)療技術(shù)臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應用，并向醫(yī)教部報告：；、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；；；；；。五、本文至下發(fā)之日起執(zhí)行，醫(yī)院其他醫(yī)療技術(shù)管理文件與此相悖的以此文件為準。危急值報告制度一、目的（一）規(guī)范對醫(yī)技檢查中“危急值”報告的管理，確保“危急值”報告的及時性和準確性，為臨床醫(yī)師快速、有效處置患者提供可靠依據(jù)，從而為患者提供更安全、更有效、更及時的診療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，避免患者出現(xiàn)嚴重后果。（二）“危急值”管理制度的制定與實施，能有效地增強醫(yī)技人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。二、范圍適用于全院醫(yī)技（檢驗、放射、超聲、心電、胎兒電子監(jiān)護）檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值的管理。三、定義“危急值”是指患者某一指標的醫(yī)技檢查結(jié)果與正常值預期偏離較大，該值預示患者可能正處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生需要及時得到“危急值”信息，迅速給予患者有效的干預或治療，從而防范嚴重事件的發(fā)生。否則，就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。四、職責（一）醫(yī)教部：組織各臨床科室、醫(yī)技科室、護理部、信息部等共同制定、更新“危急值項目及報告范圍”、“危急值報告流程”、“危