b細(xì)胞淋巴瘤診療規(guī)范-昆明(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 ths Pfreundschuh et al., Lancet Oncol. 2022 Feb。9(2)10516 3年 OS率： 78% 72% 68% 66% 編號 方案 PFS 3 年 1 6x CHOP14 % P 6/8xCHOP14 VS 6/8x CHOP14 + 8 x R P 2 8x CHOP14 % 3 6x CHOP14 + 8 x R % 4 8x CHOP14 + 8 x R % OS 3 年 66% P 6/8xCHOP14 VS 6/8x CHOP14 + 8 x R P 68% 78% 72% DLBCL 的一線治療－ RICOVER60研究 68療程 CHOP14方案 ?8療程 美羅華治療 老年 DLBCL RCHOP 在 OS及 EFS方面均顯著優(yōu)于 CHOP 6x CHOP14 Vs 8x CHOP14 EFS有顯著性差異，這種差異在加入美羅華后變得中和 6x CHOP14 + 8 x R Vs 8xCHOP14 + 8 x R OS及 EFS均無顯著性差異 6x CHOP14 + 8 x R 從療效及安全性兩方面評估為最佳方案 P P 68療程 CHOP14方案 ?8療程 美羅華治療 老年 DLBCL (RICOVER60研究 ):小結(jié) Coiffier et al. N Engl J Med. 2022。346:235 Feugier et al. JCO 2022 。110 8療程美羅華＋ 6/8療程 CHOP14治療初治老年 DLBCL ? 繼續(xù)提高生存益處 ? 8療程美羅華＋ 6療程 CHOP14是最佳方案 RCHOP14 vs RCHOP21 治療老年DLBCL LNH036B GELA研究 DLBCL 60~80歲 aaIPI ≥ 1 n=600 RCHOP14 q2w8 RCHOP21 q3w8 隨機(jī)化 至少觀察 1年 Delarue et al. Blood 2022 114: Abstract 406. 研究結(jié)果 ? 202 例隨機(jī) , 201例治療 .中位年齡 72 歲 . 中位隨訪 2y. RCHOP21 N=98 RCHOP14 N=103 病人特征 aaIPI 23 B 癥狀 完成 8療程無進(jìn)展 接受 GCSF 59% 43% 76% 66% 67% 37% 71% 90% 療效 RR（ CR+CRu） 2y EFS 2y PFS 2y DFS 2y OS 75% 61% 63% 70% 70% 67% 48% 49% 57% 67% 安全性 34 度毒性 血液 血液以外 RCHOP14組 更常見 , 如紅血球和血小板輸注，發(fā)熱性中性粒減少 , 住院等 . 兩組間無差異。 p=NS p=NS p=NS p=NS Delarue et al. Blood 2022 114: Abstract 406. 中期分析結(jié)論 ? 和 RCHOP14比較， RCHOP21療效更好，副作用很少 。 ? 更適合治療老年 DLBCL。 IPI = 0 6 x RCHOP 低風(fēng)險(xiǎn) 8 R + 6–8 CHOP 21/14 高風(fēng)險(xiǎn) 試驗(yàn)性密集治療 (臨床試驗(yàn) ) 8 R + 8 CHOP 21/14 ≤60 歲 60 歲 60 歲 RCHOP 或姑息 80歲 伴并發(fā)疾病 DLBCL 一線治療路徑 R化療 試驗(yàn)性治療 HDT ＋自體移植 ≤65 歲 CR/PR SD/PD 65 歲 試驗(yàn)性治療 姑息治療 不適合 頑固性和首次復(fù)發(fā)路徑 關(guān)于濾泡性淋巴瘤的一些問題 ? 分級 – 腫瘤學(xué)家希望簡化或取消分級 – FL的 IIIIa級考慮為單一類型，不再分級 – FL的 IIIb級考慮為 DLBCL的一個(gè)“濾泡性”變異型 ? 彌漫區(qū)域 ? 亞型 /變異型 – 胃腸濾泡淋巴瘤 – 兒童濾泡淋巴瘤 – 原位濾泡淋巴瘤（濾泡內(nèi)） – 原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤 FL分級問題的討論 ? 分級是 FL唯一的病理學(xué)預(yù)測指標(biāo) – 多數(shù) FLIII級采用 RCHOP治療，類似 DLBCL – FLIIIb級更接近 DLBCL（二者預(yù)后無顯著性差異） – FLIIIb很少見（占 FLIII級的 25%） – 尚無足夠理由將 FLIIIb和其它級別 FL分開，或與 DLBCL放在一起，或取消分級。 ? FLIII級：中心母細(xì)胞很少（低級別） ? FLIII級：中心母細(xì)胞 15/HPF ? FLIIIa級：還能見到中心細(xì)胞 ? FLIIIb級：中心母細(xì)胞成片 ? 不再稱為“ FLIII級伴彌漫區(qū)域”應(yīng)另外診斷 DLBCL FL治療原則 ? Ⅰ/Ⅱ 期 – RT 3036Gy(受累野和擴(kuò)大野 ) – 化療 177。 RT – 觀察 ? IIx 、 Ⅲ 、 Ⅳ 期 – 無治療指 征觀察等待 – 有 治療指 征 ? 局部放療（減輕局部癥狀） ? 或一線治療 ? 或臨床試驗(yàn) 2022 NCCN 治療指征 ?入選臨床試驗(yàn) ?有 B癥狀 ?自身免疫性血細(xì)胞減少 ?危及重要臟器功能 ?大腫塊 ?至少 6個(gè)月腫瘤持續(xù)進(jìn)展 ?患者希望治療 FL的放療 ? III期 FL占 22～ 33% – 擴(kuò)大野或受累野照射 – 劑量 30～ 40 Gy – 10年 DFS 33～ 73% – 10年 OS 43～ 82% ? 有危險(xiǎn)因素者可選用放療聯(lián)合化療 ? 不提倡全淋巴結(jié)照射 III期患者 5年 PFS 40%～ 60% seminarsmin radiation oncology volume 17 July 2022, Pages 198205 受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量模型 頸部 ? 耳前淋巴結(jié) ? 上頸部淋巴結(jié) ? 中頸部淋巴結(jié) ? 下頸部淋巴結(jié) 腋窩 ? 腋窩淋巴結(jié) 腸系膜 ? 腹腔淋巴結(jié) ? 脾（肝）門淋巴結(jié) ? 肝門淋巴結(jié) ? 腸系膜淋巴結(jié) 縱隔 ? 氣管旁淋巴結(jié) ? 縱隔淋巴結(jié) ? 肺門淋巴結(jié) ? 隔腳后間隙淋巴結(jié) 主動(dòng)脈周圍 ? 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) ? 髂總淋巴結(jié) ? 髂外淋巴結(jié) 腹股溝 ? 腹股溝淋巴結(jié) ? 髂淋巴結(jié)肱骨 內(nèi)上髁淋巴結(jié) 腘窩淋巴結(jié) FL預(yù)后因子 GELF標(biāo)準(zhǔn) ? 受累淋巴結(jié)區(qū) ≥3個(gè)，直徑 ≥3cm ? 任何淋巴結(jié)或者結(jié)外瘤塊直徑 ≥7cm ? B癥狀 ? 脾臟腫大 ? 胸腔積液或者腹水 ? 白細(xì)胞 109/L和 /或 血小板 100 109/L） ? 白血病（惡性細(xì)胞 109/L） FLIPI ?年齡 ≥60歲 ?Ann Arbor 分期 III~IV期 ?血紅蛋白水平 12 g/dL ?血清 LDH水平 正常上限 ?受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量 ≥5 凡有局部腫塊患者可侵犯野放療（ IFRT） 4030Gy177。 全身治療 FL治療（ NCCN） Horning. Semin Oncol 1993。20 (5 Suppl. 5):75–88 患者 (%) 1987–1996 1976–1986 1960–1975 5year 80% 10year 60% 15year 45% 年 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 中位生存 ~ 11年 ! 濾泡性淋巴瘤患者的生存 : 斯坦福大學(xué)回顧 (1960–1996) 化療治療濾泡性淋巴瘤 ? 無論怎樣改變化療方案，均不能改善濾泡性淋巴瘤患者的總生存 ? 8090年代，濾泡性淋巴瘤的治療策略：觀望等待(watchamp。wait)， 直至出現(xiàn)需要治療的癥狀 免疫化療治療濾泡性淋巴瘤 ?是否可以提高臨床療效？ 一線誘導(dǎo)治療－三個(gè)隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn) M 39021研究 RCVP vs CVP GLSG2022研究 RCHOP vs CHOP M 39023 研究 RMCP vs MCP CVP177。美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :研究設(shè)計(jì) (M39021) ? 321位濾泡 性 NHL (IWF B, C, D) ? III–IV期 ? 平均 53歲 ? 未 接受過治療 ? 可 測量病灶 ? 組織 學(xué)回顧 隨 機(jī) CVP x 4 周期 (每 3周 ) 美羅華 + CVP x 4周期 (每 3周 ) 再 分 期 CVP x 4 周期 (每 3周 ) 美羅華 + CVP x 4 周期 (每 3周 ) SD, PD退出 CR, PR 美羅華 375mg/m2 . day 1 環(huán)磷酰胺 750mg/m2 . day 1 長春新堿 強(qiáng)的松 40mg/m2 . days 1–5 Marcus R, et al. Blood 2022。105:1417–23 緩解率 CVP, % (n=159) RCVP, % (n=162) p value CR 8 30 – CRu 3 11 – (CR/CRu ) 10 41 p PR 47 40 – OR (CR + CRu + PR) 57 81 p CVP177。 美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :緩解率 Marcus R, et al. Blood 2022。105:1417–23 RCVP: 中位 34 月 CVP: 中位 15 月 probability p 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 月 CVP177。 美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :疾病進(jìn)展時(shí)間 (TTP) (隨訪 53月 ) Marcus R, et al. Blood 2022。108: Abstract 481 probability p= 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 月 CVP177。 美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :總生