鹽池縣人民醫院全面醫療質量控制實施方案(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 更新培訓內容 ④無開展新技術新業務工作培訓 ⑤無開展新技術、新業務的討論記錄和操作規程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目 1 1 二 醫 療 規 范 （ 8） 5 “臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規” 指導臨床工作。患者收入住院治療應有標準或規范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實“臨床診療指南” ③缺“醫療護理操作常規” ④未落實“醫療護理操作常規” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫療護理操作常規”內容培訓記錄 ⑥缺門診患者收入住院標準或規范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規范或醫師對規范內容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 的規范，有合理使用 血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規范或醫師對規范內容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用 1 15 項 目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 三 醫 療 安 全 （ 20） 8 《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故立即報告醫務科，并登記、討 論 ①科室人員對《條例》內容不了解 ②缺科室組織學習《條例》記錄 ③醫護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度 ④未制定“醫療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后的報告處理程序 ⑥未建立醫療差錯及事故登記本 ⑦醫療差錯或事故未及時報告醫務科，每漏報一次扣 1分 ⑧未登記、討論發生的差錯事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行 ①未按流程要 求確認診療方案 ②各級醫師處置時間超出流程規定時限，每人次扣 ③臨時改變診療方案時未按程序要求進行 2 1 1 2 療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①科室人員對“異常醫療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫療信息發生后科室難以處置未及時上報，每漏報 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科 ①缺“危重患者管理制度 ②危 重患者搶救未進行全科討論 ③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫務科，每漏報一次扣 1 2 “新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度” ①缺“新技術新業務準入管理制度” ②缺“新開展有創操作報批制度” ③科室人員對制度內容不了解或未執行，每人次扣 1 2 ，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容 ① 對告知內容不了解，每人次 扣 ②未落實告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項目目錄 ④未維護和尊重患者的權益 16 項 目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 四 病 種 質 量 控 制 （ 30） 3 考核衛生行政部門規定的單病種病例和臨床專科前 5 位住院病種，重點考核： 診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫師及以下人員，每 例次扣 1 1 1 5 。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序 ① 診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中缺避免并發癥的內容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實施的內容 ⑤對診療 計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜 ①醫技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關 ②有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性 ③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整 2 2 2 6 ，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報 ①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養與藥敏檢查結 果的支持 ②藥物過敏無記載 ③對藥物不良反應和安全評估無處置意見 ④發生藥物不良反應未按“藥物不良反應監察報告制度”填表上報或病歷中無記錄 ⑤同類藥物重復應用 ⑥應用與本病診治無關的藥物 ⑦對可能發生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待 1 1 1 1 1 8 應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人中能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應急預案 ②科室人中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉 ③ 未進行模擬訓練，出現應急情況忙亂無章 ④缺搶救設備操作規程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關搶救設備 ⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規定程序處理 ⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通 1 1 1 2 1 2 。有本科常見多發病的療效與轉歸的數據資料（好轉率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目 ①缺少本科常見多發病的療效與轉歸的數據資料（好轉率、治愈率、死 亡率） ②無與院外先進水平比較的診治項目 1 1 17 項 目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 五 醫 療 核 心 制 度 （ 30） 8 ：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫密 ①查房次數不足 ②查房準備工作不充分 ③查房形式不規范 ④病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄內容不規范 ⑤查房內容未能結合本學科當前進展 ⑥查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用 ⑦查房過程中泄露醫密，加重了患者思想負擔及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責 ①未執行“首診醫師負責制” ②首診醫師拒絕診治患者或出現推誘患者現象 ③如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者，每 人次扣 1分 ④對疑難病例，首診醫師未請示上級醫師 ⑤對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室 2 1 2 1 1 4 ：應在患者死亡 1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討